Пожилым людям с диабетом 2 типа нужно больше, чем HbA1c

HbA1c важен. Но важно и то, может ли человек подняться по лестнице.

Лечение сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте часто сосредоточено на HbA1c — показателе крови, отражающем средний уровень глюкозы примерно за три месяца. Этот целевой показатель важен, но по нему нельзя понять, теряет ли человек силу, медленнее ли ходит или становится ли менее способным жить самостоятельно. Пожилым людям с диабетом нужен план, в котором контроль глюкозы и физическая функция рассматриваются как взаимосвязанные задачи.

Сетевой метаанализ Yu и соавторов 2024 года наглядно показывает это противоречие. В 27 рандомизированных исследованиях с участием 2 289 пожилых людей с сахарным диабетом 2 типа программы ведения пациентов медицинскими работниками заняли первое место по снижению HbA1c и глюкозы крови натощак. Сочетание физических упражнений с когнитивными тренировками оказалось лучшим для мышечной силы, скорости ходьбы и динамического равновесия. Ни одно из изученных вмешательств не заняло первое место одновременно по метаболическим и функциональным исходам.

Этот результат не означает, что приходится выбирать между более низким уровнем глюкозы и сильными ногами. Он означает, что в исследованиях изучались несколько частичных решений. Отдельное годичное рандомизированное исследование предлагает более полезное доказательство принципа: структурированная программа образа жизни, сочетавшая ограничение питания с многокомпонентными упражнениями, улучшила оба набора показателей у одних и тех же пожилых участников.

Лучшие данные в пользу программы двойного назначения

В рандомизированном контролируемом исследовании Celli и соавторов 2022 года 100 пожилых людей с сахарным диабетом 2 типа и несколькими сопутствующими заболеваниями в течение года получали либо интенсивное вмешательство в образ жизни, либо контрольную программу здорового образа жизни. Вмешательство сочетало низкокалорийную диету с многокомпонентными упражнениями: сначала занятия проводили в исследовательском центре, а затем перенесли в общественные центры и на дом.

Различия были значительными и статистически достоверными. HbA1c снизился на 0,8% (±0,1) в группе интенсивного вмешательства и повысился на 0,1% (±0,1) в контрольной группе (межгрупповое P<0,001). Чувствительность к инсулину увеличилась на 1,2 (±0,2) по сравнению со снижением на 0,4 (±0,2), а масса тела изменилась на −8,4 (±0,6) кг по сравнению с −0,3 (±0,6) кг; для обоих сравнений P<0,001. Висцеральный жир уменьшился на 261 (±29) см³ по сравнению с 30 (±27) см³ в контрольной группе (P<0,001).

Физические показатели изменялись в том же направлении. Оценка по тесту физической работоспособности увеличилась на 2,9 (±0,6) балла по сравнению с 0,1 (±0,4) балла в контрольной группе, тогда как пиковое потребление кислорода выросло на 2,2 (±0,3) мл/кг/мин по сравнению со снижением на 1,2 (±0,2) мл/кг/мин (в обоих случаях P<0,001). Сила хвата, скорость ходьбы и оценка физического компонента SF-36 также улучшились по сравнению с контролем; приведённые значения P были ниже 0,001. Суточная доза инсулина в группе вмешательства снизилась на 19,8 (±4,4) единицы.

Снижение потребности в инсулине клинически значимо, но не доказывает, что каждый пожилой человек может или должен уменьшить дозу лекарств. Изменения лекарственной терапии требуют наблюдения, особенно когда одновременно меняются питание и физическая активность. Исследование показывает, что длительная программа образа жизни с поддержкой может одновременно улучшить уровень глюкозы, физическую подготовленность и функциональные показатели.

Почему 12 недель может быть недостаточно для HbA1c

Ожидания должны соответствовать показателю. Исследование 2025 года с участием 43 пожилых людей с сахарным диабетом 2 типа, средний возраст которых составлял 69,8 года, изучало 12 недель умеренных комбинированных аэробных и силовых упражнений. Улучшился уровень фруктозамина, который отражает гликемию примерно за две-три недели. HbA1c статистически значимо не изменился.

Этот результат не отменяет годичное исследование. Программы различались по продолжительности и уровню поддержки, а фруктозамин и HbA1c отражают разные периоды воздействия глюкозы. HbA1c меняется медленно: 12-недельное вмешательство лишь частично перекрывает его окно измерения. Более короткое исследование также даёт более слабые причинные доказательства, чем контролируемое долгосрочное исследование, если, как сообщается, его доступное описание не подтверждает наличие формальной контрольной группы. Его лучше воспринимать как предостережение против слишком ранней оценки программы упражнений по анализу HbA1c.

Программа может улучшить краткосрочные показатели гликемии до того, как HbA1c успеет отразить это изменение.

Что должно входить в назначение физических упражнений

Сетевой метаанализ, посвящённый диабету, отдаёт предпочтение сочетанию физических упражнений и когнитивных тренировок для улучшения силы, скорости ходьбы и динамического равновесия. Его ранжирование не устанавливает точную схему тренировок, а отдельные сети исследований могут быть небольшими. Тем не менее более широкие данные указывают в том же направлении: пожилые люди получают больше функциональной пользы от программы, включающей более одного вида упражнений.

Два сетевых метаанализа у пожилых людей с саркопенией — не специально с диабетом — показали, что многокомпонентные упражнения лучше всего улучшают силу и физическую работоспособность. Shen и соавторы сообщили о наиболее выраженном улучшении силы кистевого хвата и физической функции при многокомпонентных упражнениях, тогда как Zeng и соавторы также высоко оценили комбинированные подходы или подходы с преобладанием силовых тренировок по силе кистевого хвата, скорости ходьбы и результатам теста «встань и иди». Эти результаты подтверждают целесообразность включения аэробной нагрузки, силовых тренировок и упражнений на равновесие или функциональных упражнений. Они не гарантируют такой же величины эффекта при диабете, когда нейропатия, сосудистые заболевания и лекарственная нагрузка могут менять как переносимость упражнений, так и ответ на них.

Диету не следует считать второстепенным фоном. Сетевой метаанализ вмешательств для здоровья сердечно-сосудистой системы 2025 года показал, что сочетание физических упражнений с диетическим вмешательством превосходило каждый из компонентов по отдельности по сердечно-сосудистым показателям. Это не позволяет выделить, какой вклад — диета или физические упражнения — внёс в каждый результат исследования Celli, но подтверждает комбинированный дизайн этого исследования.

Когнитивные функции и качество жизни: многообещающие, но косвенные данные для диабета

Физическая функция и когнитивные функции в пожилом возрасте часто ухудшаются вместе. Данные за пределами исследований диабета показывают, что физические упражнения могут улучшать и то и другое. Метаанализ 2025 года, включивший 42 рандомизированных исследования с участием 4 740 пожилых людей с когнитивной или физической старческой астенией, выявил небольшие или умеренные улучшения общих когнитивных функций и благополучия при вмешательствах, основанных на физической активности, включая многокомпонентные программы, силовые и аэробные упражнения, а также программы на основе осознанности (Chang и соавторы). Отдельный метаанализ показал, что аэробные и силовые тренировки улучшали когнитивные показатели у людей старше 60 лет с лёгкими когнитивными нарушениями (Li и соавторы).

Есть ограничения. Эти исследования не ограничивались пожилыми людьми с сахарным диабетом 2 типа, поэтому по ним нельзя количественно оценить когнитивную пользу для этой группы. Результаты по качеству жизни также требуют осторожного прочтения: Yuan и соавторы выявили улучшения когнитивных функций и нескольких показателей физической функции у пожилых людей с когнитивной старческой астенией, однако общий эффект на качество жизни не был статистически значимым. Физические упражнения могут улучшать жизнь в большей степени, чем способен отразить опросник, но результат исследования остаётся результатом исследования.

Продолжительность программ может быть важна и здесь. Обзор 2024 года вмешательств длительностью не менее одного года показал, что долгосрочные физические упражнения и многокомпонентные программы снижали риск прогрессирования лёгких когнитивных нарушений и деменции у пожилых людей без деменции (Reparaz-Escudero и соавторы). В 18-месячном рандомизированном исследовании EXERT аэробные упражнения умеренной и высокой интенсивности и программа сравнения с низкоинтенсивными упражнениями на растяжку, равновесие и объём движений не различались по первичному исходу — общим когнитивным функциям, хотя физические упражнения замедляли прогрессирование биомаркеров болезни Альцгеймера у малоподвижных пожилых людей с амнестическими лёгкими когнитивными нарушениями (Baker и соавторы). Изменение биомаркеров не доказывает, что физические упражнения предотвращают болезнь Альцгеймера.

Что подтверждают данные — и чего они не подтверждают

Наиболее обоснованный практический вывод сдержан, но полезен. Для пожилого человека с сахарным диабетом 2 типа долгосрочная программа, сочетающая поддержку в питании с аэробными, силовыми и функциональными упражнениями, может одновременно улучшить HbA1c и физическую работоспособность. Лучшее прямое исследование продолжалось один год и включало интенсивное наблюдение и поведенческую поддержку. Направление на программу длительностью восемь или двенадцать недель может улучшить краткосрочные показатели глюкозы и физическую подготовленность, но не следует ожидать, что оно воспроизведёт все результаты по HbA1c и функции.

Данные не определяют единую универсально оптимальную дозу упражнений, не доказывают, что домашняя программа даёт те же результаты, что и вмешательство с исследовательской поддержкой, и не показывают, что препараты от диабета сами по себе вызывают саркопению или снижение функциональных возможностей. Метаанализ Yu также даёт ориентировочные ранжирования, а не точно разработанный набор рекомендаций: 27 исследований, распределённых по семи категориям вмешательств, оставляют некоторые сравнения в сети неопределёнными.

Для пациентов и клиницистов полезный вопрос шире, чем «Как снизить HbA1c?» Он состоит в том, сохраняет ли план также силу, способность ходить, равновесие и возможность справляться с повседневной жизнью. Годичное исследование предполагает, что совместная работа над этими целями может снизить HbA1c на 0,8% и одновременно улучшить физическую работоспособность — не благодаря магии, а за счёт длительной работы при достаточной поддержке, позволяющей её продолжать.