Восстанавливают ли пробиотики кишечник после антибиотиков? Данные

Приём пробиотика вместе с антибиотиками может помочь некоторым людям избежать диареи, но это не то же самое, что восстановление микробиома кишечника. Что касается восстановления, имеющиеся наиболее убедительные молекулярные данные не подтвердили результат, который подразумевает маркетинг добавок: ни одно рандомизированное исследование из систематического обзора 2024 года не вернуло микробиом участников к исходному состоянию до приёма антибиотиков.

Проблема не ограничивается неопределённой пользой. Лабораторное исследование 2025 года выявило гены устойчивости к антибиотикам в шести коммерческих пробиотических добавках и показало, что некоторые гены устойчивости могли передаваться бактериям-реципиентам на поверхности линий клеток кишечника человека. Этот эксперимент не позволяет судить, как часто передача происходит у живого человека. Однако он устанавливает правдоподобную проблему безопасности, к которой стоит отнестись серьёзно, особенно во время воздействия антибиотиков.

«Восстановить кишечник» — обещание гораздо масштабнее, чем позволяют данные

Систематический обзор Łukasik и соавторов 2024 года был посвящён рандомизированным контролируемым исследованиям, в которых использовали секвенирование 16S рРНК или шотган-метагеномику — методы, позволяющие измерять широкие изменения состава микробиома. В обзор вошли лишь семь исследований, описанных в восьми статьях. Это слабая основа для рутинного совместного назначения пробиотиков.

Результаты также не указывали на единое обнадёживающее направление. В одном исследовании пробиотики противодействовали обусловленному антибиотиками снижению разнообразия. В одном были выявлены более выраженный дисбиоз и замедленное восстановление микробиома. В четырёх не обнаружили заметного влияния на состав или разнообразие микробиома. Обзор также выявил одно исследование, в котором пробиотики не влияли на гены устойчивости к антибиотикам, и другое, где после применения пробиотиков наблюдалось чистое увеличение числа генов устойчивости.

Главное: ни одно из семи исследований не показало восстановления состава или разнообразия микробиома до исходного уровня перед приёмом антибиотиков. Исследования были слишком неоднородными для метаанализа, поэтому объединённой оценки эффекта пользы или вреда нет. Поэтому обзор не рекомендовал какой-либо конкретный пробиотик для восстановления микробиома.

Это не доказывает, что каждый пробиотик неэффективен. Разные штаммы, антибиотики, дозы, рацион и микробиомы хозяев могут давать разные результаты. Однако утверждение «принимай пробиотик, чтобы восстановить кишечник» выходит за пределы имеющихся доказательств. Доступные исследования с использованием секвенирования не показали такого результата.

Коммерческие пробиотики могут содержать гены устойчивости

Tian и соавторы в 2025 году исследовали шесть коммерческих пробиотических добавок методом ПЦР на гены устойчивости к антибиотикам. Все шесть содержали гены устойчивости к тетрациклину, причём наиболее распространённым был tet(K). Продукты также содержали гены, связанные с устойчивостью к макролидам, аминогликозидам и гликопептидам. В продукте с наибольшей нагрузкой было 12 различных генов устойчивости к препаратам этих классов.

Само по себе обнаружение не означает, что у человека, принимающего пробиотик, разовьётся инфекция, устойчивая к лечению. Гены различаются по тому, присущи ли они виду изначально, приобретены ли, мобильны ли, экспрессируются ли и способны ли передаваться. Тем не менее приобретённые и передаваемые гены устойчивости имеют значение, поскольку кишечные микробы могут обмениваться ДНК. Кишечник человека — это плотная микробная экосистема, а не герметичная полка с капсулами.

Работы на уровне генома подтверждают более широкую обеспокоенность. Fatahi-Bafghi и соавторы в 2022 году выявили гены устойчивости к антибиотикам в бактериальных штаммах пробиотиков с помощью анализа генома — подхода, дополняющего ПЦР-скрининг. В обзоре Crits-Christoph и соавторов 2022 года объясняется, почему кишечный резистом может служить динамическим резервуаром: мобильные генетические элементы, отбор под действием антибиотиков и уже существующее микробное сообщество влияют на то, сохраняются ли гены устойчивости или распространяются.

Антибиотики создают селективное давление

Tian и коллеги не ограничились анализом состава продуктов. Они продемонстрировали конъюгативную передачу генов устойчивости к стрептомицину от адаптированных пробиотических штаммов к представительным бактериям-реципиентам на поверхности кишечных клеточных линий Caco-2 и HCT-116. Это ближе к кишечной среде, чем простой анализ спаривания на фильтре, однако по-прежнему представляет собой модель in vitro.

То же исследование показало, что адаптированные к стрептомицину пробиотические штаммы приобретали толерантность к другим классам антибиотиков быстрее, чем штаммы дикого типа, в течение 10 циклов адаптивной эволюции. Уровень толерантности к эритромицину был в четыре раза выше, чем у дикого типа, к тетрациклину — в восемь раз выше, а устойчивость к доксициклину возникла у адаптированных штаммов, тогда как штаммы дикого типа оставались чувствительными.

Этот результат придаёт истории совместного назначения неприятную логику. Антибиотики отбирают устойчивые бактерии. Если введённый пробиотик уже несёт гены устойчивости или способен адаптироваться под действием отбора, его приём во время курса антибиотиков может создавать условия, благоприятные для устойчивости, а не просто поставлять «полезные бактерии».

Однако клиническая величина этого эффекта остаётся неизвестной. Исследование не установило, как часто передача происходит в интактном кишечнике человека, сохраняются ли переданные гены или вызывают ли они инфекции либо неудачи лечения. Сформировавшиеся сообщества кишечника, желчные кислоты, иммунная активность, время транзита и конкуренция между микробами — всё это может влиять на передачу и сохранение. Эксперимент на клеточных линиях демонстрирует возможность, а не процент риска для человека.

Регулирование может уменьшить проблему, но его охват ограничен

В Европе есть полезное доказательство осуществимости такого подхода. Рамочная система Европейского органа по безопасности пищевых продуктов (EFSA) «Квалифицированная презумпция безопасности» требует доказательств того, что бактерии, намеренно вводимые в пищевую цепочку ЕС, не содержат приобретённых генов устойчивости к антибиотикам; с 2018 года требуется подтверждение секвенированием полного генома. EFSA также использует фенотипические пороговые значения устойчивости для соответствующих организмов, включая верхние пороги для стрептомицина, тетрациклина и эритромицина.

Rozman и соавторы в 2022 году пришли к выводу, что молочнокислые бактерии и бифидобактерии, намеренно вводимые в агропищевую цепочку в рамках этой системы, не приводили к значимому увеличению общего пула генов устойчивости к противомикробным препаратам. Это важный контраргумент: скрининг может сформировать более безопасную категорию штаммов.

Однако это не универсальный сертификат безопасности для всех пробиотиков. Вывод о QPS относится к штаммам, прошедшим скрининг EFSA в пищевой цепочке ЕС, а не автоматически к добавкам, продаваемым в других странах. Потребители обычно не могут проверить скрининг устойчивости по полному геному для конкретного безрецептурного продукта, поскольку производители не публикуют эти данные на регулярной основе.

Почему данные у новорождённых не отвечают на вопрос о взрослых

Исследования новорождённых дают ограниченные и неоднозначные результаты. Систематический обзор Fernandes и соавторов 2024 года выявил шесть неонатальных исследований пробиотиков и исходов, связанных с устойчивостью к антибиотикам: в двух сообщалось о благоприятном эффекте, в одном — о неблагоприятном, а в трёх значимого эффекта не обнаружили.

Эти данные не следует игнорировать, но они также не устанавливают пользу для здоровых взрослых, получающих обычные антибиотики. У недоношенных детей микробиомы незрелые и менее разнообразные, и они часто сталкиваются с воздействиями в больнице, резко отличающимися от медицинской помощи взрослым вне стационара. Неоднородность обзора не позволяет простому усреднению ответить, какие штаммы помогают, кому и при каком риске. Исследование Ojeda и соавторов 2024 года также выявило увеличение количества генов устойчивости при раннем применении антибиотиков у недоношенных детей, подчёркивая, что биология неонатального резистома имеет собственный клинический контекст.

Как распорядиться этой информацией

Если врач рекомендует конкретный пробиотик для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи, спроси, на какой исход направлен этот продукт и какие доказательства подтверждают применение данного штамма в твоей ситуации. Не следует считать, что речь идёт о восстановлении микробиома. Для в целом здоровых взрослых молекулярные данные рандомизированных исследований не подтверждают это утверждение.

Для людей, которые просто хотят нормально питаться во время и после курса антибиотиков, ферментированные продукты могут быть разумным выбором, если они хорошо переносятся. Они не являются доказанной заменой добавкам, и прямое рандомизированное сравнение не установило, что они снижают риск генов устойчивости при применении антибиотиков.

Не показано, что рутинное совместное назначение пробиотиков во время приёма антибиотиков восстанавливает микробиом до состояния перед приёмом антибиотиков, тогда как коммерческие продукты могут содержать гены устойчивости с продемонстрированным потенциалом передачи в лабораторных кишечных моделях. Риск для человека остаётся неколичественно оценённым, но уверенность маркетинга не оправдана.