Тяжёлые силовые тренировки и остеоартрит колена: результаты START

Тяжёлые силовые тренировки не увеличивали компрессионные силы в коленном суставе при ходьбе в крупном 18-месячном исследовании взрослых с остеоартритом коленного сустава. Этот результат ослабляет распространённый довод против тренировок с отягощениями: представление о том, что более тяжёлая силовая работа автоматически ускоряет повреждение сустава. Он не доказывает, что высокоинтенсивные тренировки восстанавливают хрящ, предотвращают прогрессирование заболевания или лучше лёгких тренировок уменьшают боль.

Это различие существенно. В рандомизированном клиническом исследовании START высокоинтенсивные и низкоинтенсивные силовые тренировки дали статистически и клинически сходные результаты по боли. При высокой интенсивности также отмечалось больше несерьёзных нежелательных явлений. Для многих людей с остеоартритом коленного сустава практический и более убедительно подтверждённый вывод проще: силовые тренировки следует рассматривать; подходящая интенсивность зависит от переносимости и целей.

Почему врачи опасались нагрузки

Остеоартрит коленного сустава сопровождается болью, скованностью и нарушением движений, однако боль не служит прямым показателем повреждения хряща. Врачи нередко опасались, что тяжёлые упражнения с сопротивлением повышают тибиофеморальную компрессионную силу — силу, с которой бедренная и большеберцовая кости прижимаются друг к другу в колене. У этой обеспокоенности были разумные биомеханические основания. Проспективное когортное исследование Amiri и соавторов 2023 года показало, что более высокие тибиофеморальные контактные и мышечные силы при ходьбе были связаны с рентгенологическим прогрессированием остеоартрита коленного сустава в течение трёх лет.

Однако связь при ходьбе не доказывает, что силовые тренировки под наблюдением вызывают прогрессирование. При ходьбе и при приседании, жиме ногами или разгибании колена различаются положения сустава, двигательные паттерны и активация мышц. В исследовании START проверяли, изменила ли 18-месячная программа тренировок нагрузки на колено, возникающие у участников при обычной ходьбе.

Что изучали в исследовании START

Исследователи случайным образом распределили 377 живущих в сообществе взрослых с симптомным, рентгенологически подтверждённым остеоартритом коленного сустава в группы высокоинтенсивных силовых тренировок (127 человек), низкоинтенсивных силовых тренировок (126) или программы контроля внимания (124). Средний возраст участников составлял 65 лет; 40% были женщинами, а ИМТ варьировал от 20 до 45. Исследование продолжалось 18 месяцев, и его завершили 320 участников (85%).

В исследовании использовали две первичные конечные точки: боль по WOMAC — шкале боли при остеоартрите коленного сустава, заполняемой пациентом, — и максимальную тибиофеморальную контактную силу вдоль большеберцовой кости при ходьбе. Такой дизайн важен, поскольку оценивал и ощущаемый людьми исход, и предполагаемый путь вреда во время повседневной ходьбы.

Тяжёлые тренировки не превзошли лёгкие по уменьшению боли

Через 18 месяцев средний балл боли по WOMAC в группе высокой интенсивности составил 5,1 по сравнению с 4,9 в группе контроля внимания. Скорректированная разница составила 0,2 балла (95%-й доверительный интервал, −0,6 до 1,1; P=0,61). По сравнению с низкоинтенсивными тренировками показатель при высокой интенсивности составил 5,1 против 4,4, а скорректированная разница — 0,7 балла (95%-й доверительный интервал, −0,1 до 1,6; P=0,08).

Ни одно из сравнений не достигло статистической значимости, и оба результата были ниже заранее определённой в исследовании минимальной клинически значимой разницы в 2 балла WOMAC. Численно низкоинтенсивные тренировки оказались лучше высокоинтенсивных, а не наоборот, но разница была слишком мала и неточна, чтобы подтвердить существенное преимущество. Если единственная цель — уменьшение боли, START не даёт оснований считать, что большая нагрузка принесёт больше облегчения.

Силы в коленном суставе при ходьбе остались сходными

Высокоинтенсивные тренировки также не увеличивали максимальную тибиофеморальную компрессионную силу при ходьбе. Среднее значение в группе высокой интенсивности составило 2 453 Н по сравнению с 2 512 Н в группе контроля внимания: скорректированная разница — −58 Н (95%-й доверительный интервал, −282 до 165; P=0,61). По сравнению с низкоинтенсивными тренировками, при которых среднее значение составило 2 475 Н, скорректированная разница была −21 Н (95%-й доверительный интервал, −235 до 193; P=0,85).

Эти оценки не указывают на более высокие нагрузки при ходьбе после тяжёлых тренировок. Они также не позволяют утверждать, что небольшие различия клинически значимы, поскольку исследователи сообщили, что минимальная клинически значимая разница для этой конечной точки по силе неизвестна. Чёткий вывод ограничен: в этой популяции и при этой программе высокоинтенсивные тренировки не приводили к измеримому ухудшению компрессионных сил при ходьбе.

Цена более высокой интенсивности

Безопасность в тренировочных группах не была одинаковой. В группе высокой интенсивности зарегистрировали 53 несерьёзных нежелательных явления по сравнению с 30 в группе низкой интенсивности и четырьмя в контрольной группе. Это на 77% больше, чем при низкоинтенсивных тренировках. За время исследования произошло 13 серьёзных нежелательных явлений — пять при высокой интенсивности, три при низкой и пять в контроле, — и эксперты не сочли ни одно из них связанным с вмешательством.

Результат по серьёзным событиям обнадёживает, но не отменяет различий в повседневной переносимости. В доступном резюме не указаны типы 53 событий в группе высокой интенсивности, поэтому не следует гадать, были ли это мышечная болезненность, обострения суставных симптомов или что-то другое. Для пожилого человека, живущего с болью в колене, программа, дающая сходные результаты по боли при меньшем числе незначительных проблем, имеет практическое преимущество.

На какие вопросы это исследование не отвечает

В START измеряли компрессионную силу во время ходьбы, а не во время выполнения тяжёлых упражнений с сопротивлением. В этом заключается его главное ограничение. Исследование ставит под сомнение представление о том, что тяжёлые тренировки делают привычную механику ходьбы более повреждающей, но напрямую не измеряло силы в колене во время тяжёлого жима ногами, приседания или разгибания колена. Поэтому оно не может решить, влияет ли повторяющаяся специфическая для упражнений нагрузка на хрящ на протяжении десятилетий.

Сама обеспокоенность по поводу ходьбы остаётся биологически правдоподобной. Amiri и соавторы связали более высокие силы при ходьбе с рентгенологическим прогрессированием, хотя это наблюдательное исследование не может доказать, что именно эти силы вызвали прогрессирование. Исследования посттравматического остеоартрита также связывают изменённую нагрузку после реконструкции ПКС с последующими структурными исходами. Систематический обзор 2025 года изучал этот вопрос после травматического повреждения колена, тогда как исследования прыжков и пателлофеморальной нагрузки после реконструкции ПКС описывают более молодую и отличающуюся в хирургическом отношении популяцию. Эти результаты не следует рассматривать как прямые доказательства применительно к пожилым взрослым с первичным остеоартритом коленного сустава, включённым в START.

Другие исследования в целом подтверждают пользу упражнений, но не предписывают тяжёлые нагрузки. Рандомизированное исследование 2025 года сообщило об улучшении боли, скованности и физической функции после 12 занятий силовыми тренировками примерно за четыре недели у пожилых взрослых с остеоартритом коленного сустава. Его короткая продолжительность не позволяет подтвердить 18-месячную картину безопасности START, и в нём не сравнивали интенсивности. Метаанализ круговых тренировок с сопротивлением у пожилых взрослых 2024 года также выявил улучшения состава тела, силы, выносливости, артериального давления и функции, но не был специфичен ни для остеоартрита коленного сустава, ни для сравнения интенсивностей.

Тренировки с ограничением кровотока при низкой нагрузке заслуживают внимания, поскольку призваны создавать сильный стимул для мышц при меньшей внешней нагрузке. Но статья 2023 года о тренировках с ограничением кровотока при остеоартрите коленного сустава представляет собой протокол исследования, а не статью с результатами. Пока она не может сообщить пациентам, сопоставимы ли такие тренировки с обычными по боли, функции или безопасности.

Как использовать эти данные

Страх перед нагрузкой не должен удерживать человека с остеоартритом коленного сустава от физической активности. В протоколе исследования EPIPHA-KNEE отмечается, что девять из десяти людей с остеоартритом коленного сустава неактивны, часто потому, что считают: активность повредит сустав. START даёт прямые рандомизированные доказательства против всеобщего запрета на более тяжёлые силовые тренировки у взрослых, подобных участникам исследования.

Тяжёлые силовые тренировки не превосходили другие по уменьшению боли и не повышали компрессионные силы в коленном суставе при ходьбе за 18 месяцев. Низкоинтенсивные тренировки дали сопоставимые результаты по боли при меньшем числе несерьёзных нежелательных явлений.

Если нравятся более тяжёлые тренировки с отягощениями, нагрузку повышают постепенно, они хорошо переносятся и проходят под надлежащим наблюдением, это исследование не подтверждает утверждение, что колени неизбежно стираются в пыль. Если тяжёлые занятия усиливают симптомы или неоднократно приводят к ухудшению, низкоинтенсивные тренировки с сопротивлением остаются основанным на доказательствах вариантом с сопоставимыми результатами по боли в START. Выбирай интенсивность с учётом комфорта, функции, целей в отношении мышц и обмена веществ, а также приверженности тренировкам — а не потому, что более тяжёлые нагрузки продемонстрировали превосходство в уменьшении боли при остеоартрите.