Может ли укрепление мышц шеи уменьшить мигрень? РКИ пока этого не подтверждает

Мигрень начинается в нервной системе, однако шея всё же может влиять на цепи, участвующие в формировании боли. Шейные нервы из верхних отделов позвоночника сходятся с тригеминальными сигналами в тригеминоцервикальном комплексе — области, связанной с болью в голове и лице. Такая анатомия даёт убедительное обоснование упражнениям, направленным на шею. Однако пока не доказано, что они дают клинический эффект.

Единственное исследование укрепления краниоцервикальных мышц при мигрени с контролем фиктивным вмешательством выявило измеримые изменения активности мышц шеи через восемь недель, но не показало статистически значимого улучшения числа дней с головной болью в месяц или интенсивности боли по сравнению с фиктивным лечением. Исследование было слишком малочисленным, чтобы окончательно решить этот вопрос, но и не продемонстрировало результата, которого действительно хотят пациенты: более редких приступов мигрени.

Что показало исследование укрепляющих упражнений при мигрени

В рандомизированном контролируемом исследовании 2022 года Benatto и соавторов 42 человека с эпизодической мигренью были распределены либо в группу упражнений для укрепления краниоцервикальных мышц, либо в группу отключённого ультразвукового воздействия, использованного в качестве фиктивного лечения. В каждой группе было по 21 участнику. Вмешательство продолжалось восемь недель, после чего исследователи наблюдали за участниками ещё три месяца.

Программа упражнений была направлена на сгибатели и разгибатели краниоцервикального отдела. Группа фиктивного вмешательства также выполняла домашние упражнения на растяжку, что существенно: растяжка может оказывать слабый обезболивающий эффект, поэтому это сравнение не было полностью инертным.

Сопервичными исходами были частота головной боли, измеряемая числом дней в месяц, и интенсивность боли по числовой шкале от 0 до 10. Исследование не выявило статистически значимых различий между группами ни по одному из этих исходов. В публикации не приведён доверительный интервал для обобщённых здесь данных, поэтому было бы неправильно реконструировать оценку эффекта или заявлять, что результат был близок к значимому.

В то же время было выявлено вторичное физиологическое изменение. Во время теста краниоцервикального сгибания у участников группы укрепляющих упражнений наблюдалась более низкая электромиографическая активность передней лестничной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы. Этот результат указывает, что упражнения изменили нервно-мышечное поведение. Это суррогатный исход, а не свидетельство снижения числа приступов мигрени.

Честный вывод здесь двойственный: мышцы адаптировались, а клинические конечные точки — нет.

Нулевой результат, который не закрывает вопрос

Небольшой размер выборки ограничивает выводы, которые можно сделать из нулевого результата исследования. Если бы обычное исследование превосходства с двумя группами было нацелено на выявление снижения на два дня мигрени в месяц при типичном стандартном отклонении от трёх до четырёх дней в месяц, для 80%-й мощности при пороге значимости 0,05 потребовалось бы примерно от 36 до 72 участников в каждой группе. Benatto и коллеги включили по 21 участнику в группу.

Это не делает исследование положительным косвенным образом. Исследования с недостаточной статистической мощностью могут не выявить реальные эффекты, но также могут давать нестабильные оценки в любом направлении. Корректный вывод уже: восемь недель этой программы не продемонстрировали статистически значимого преимущества над этим фиктивным вмешательством в данном небольшом исследовании.

Несколько особенностей дизайна могли ослабить эффект лечения. Исследователи не отслеживали соблюдение домашних упражнений, поэтому фактическая тренировочная нагрузка остаётся неизвестной. Восьми недель могло быть недостаточно, чтобы периферическая программа упражнений повлияла на сенсибилизированную систему при мигрени. Набор участников через социальные сети и университетское радио также мог сформировать группу, отличающуюся от более широкой популяции людей с мигренью. Ни одно из этих ограничений не доказывает пользу; они объясняют, почему одно небольшое исследование не может дать окончательный ответ.

Почему исследователи серьёзно отнеслись к гипотезе о роли шеи

Доказательств эффективности лечения мало, но данные о шейном отделе позвоночника сами по себе согласуются между собой. Систематический обзор и метаанализ 2021 года Anarte-Lazo и соавторов показал, что показатели физикального обследования, включая результаты теста краниоцервикального сгибания и пороги болевой чувствительности к давлению, различают людей с мигренью, бессимптомных участников контрольной группы и людей с цервикогенной головной болью. У пациентов с мигренью часто выявляются измеримые нарушения в шейном отделе.

Эти данные не устанавливают, что слабые или плохо скоординированные мышцы шеи вызывают мигрень. Они могут быть последствиями повторяющихся приступов, проявлениями центральной сенситизации или и тем и другим. Та же тригеминоцервикальная конвергенция, которая делает биологически правдоподобным влияние сигналов от шеи, допускает и двустороннюю связь: мигрень может влиять на шею, а болевые сигналы от шеи могут воздействовать на головную боль.

Исследование 2022 года Di Antonio и соавторов поддерживает этот динамический взгляд. У людей с эпизодической мигренью нарушения в шейном отделе, такие как результаты теста краниоцервикального сгибания и пороги болевой чувствительности к давлению, различались в межприступной, предприступной, приступной и послеприступной фазах цикла мигрени. Поэтому однократная оценка состояния шеи может отражать часть состояния, связанного с приступом, а не фиксированный структурный дефект.

Исследование надёжности и валидности 2024 года Rodrigues и соавторов выявило приемлемую надёжность при повторном тестировании и конструктивную валидность теста краниоцервикального сгибания у людей с мигренью. Это подтверждает его применение для оценки функции шейного отдела, включая вторичный электромиографический исход в исследовании. Однако это не показывает, что улучшение результата теста снижает бремя мигрени.

Связь не ограничивается одной выборкой взрослых. Педиатрическое поперечное исследование 2025 года сообщило о нарушении функции шейного отдела опорно-двигательного аппарата у детей с мигренью, а исследование 2022 года среди женщин с мигренью выявило снижение подвижности мышечных цепей шеи и спины. В совокупности эти исследования делают возрастное дегенеративное объяснение менее убедительным. Однако они по-прежнему остаются наблюдательными исследованиями.

Каким пациентам это может помочь, пока неизвестно

В исследование укрепляющих упражнений не включали и не анализировали подгруппу с документально подтверждённой дисфункцией шейного отдела. Это существенно, поскольку любая польза могла быть размыта, если у многих участников не было выраженного вовлечения шейного отдела, на которое можно было бы воздействовать. Будущие исследования должны проверить, предсказывают ли ответ на лечение отклонения в результатах теста краниоцервикального сгибания, сниженные пороги болевой чувствительности к давлению, сегментарная гипомобильность или сходный профиль.

Наличие ауры, по-видимому, не решает проблему отбора. Исследование 2021 года Carvalho и соавторов не выявило значимых различий в функции или подвижности шейного отдела между мигренью с аурой и мигренью без ауры. Аура клинически важна, однако это исследование не подтверждает её использование как упрощённого способа выявить людей с фенотипом, в большей степени обусловленным шейным отделом.

Данные о боли в шее дают контекст, но не ответ. 16-летнее проспективное исследование Multanen и соавторов связало силу мышц шеи и подвижность шейного отдела с будущей болью в шее и инвалидизацией в общей популяции. Исходы мигрени в нём не оценивались. Полученный результат подтверждает, что функция шейного отдела имеет долгосрочную клиническую значимость, но не позволяет сказать, предотвращает ли укрепление приступы мигрени.

Сравнение с другими немедикаментозными подходами при мигрени

Немедикаментозное лечение может снижать частоту мигрени при подходящих условиях. В рандомизированном исследовании EMIKETO очень низкокалорийная кетогенная диета сильнее снизила частоту мигрени, чем гипокалорийная сбалансированная диета, у людей с высокочастотной эпизодической мигренью и индексом массы тела выше 27 кг/м². Этот результат не подтверждает эффективность упражнений для шеи, поскольку популяция и вмешательство отличались. Однако он показывает, что немедикаментозное вмешательство может изменить значимую для пациента конечную точку мигрени в контролируемом исследовании.

Следующему исследованию укрепления краниоцервикальных мышц нужны больше участников, более длительное лечение, контроль соблюдения программы и заранее запланированное включение людей с объективно подтверждённой дисфункцией шейного отдела. Следует сохранить число дней с головной болью и интенсивность боли в качестве значимых для пациентов конечных точек, одновременно оценивая функцию шейного отдела и болевую чувствительность как вспомогательные исходы.

Практический вывод

Укрепляющие упражнения, направленные на шею, можно обсудить с квалифицированным специалистом как разумное дополнение, если мигрень сопровождается болью, скованностью или болезненностью в шее. Они не должны заменять доказанные методы купирования или профилактики мигрени, а имеющиеся данные не позволяют представлять их как самостоятельное лечение мигрени.

Данные позволяют сделать сдержанный вывод: у людей с мигренью часто выявляются измеримые нарушения в шейном отделе, а целенаправленные упражнения могут изменять нервно-мышечные показатели. Одно небольшое исследование с контролем фиктивным вмешательством не продемонстрировало уменьшения числа дней с головной болью или интенсивности боли. Гипотеза остаётся открытой, но не подтверждённой.