Улучшает ли кето чувствительность к инсулину без снижения веса?

Кетогенная диета может улучшать показатели глюкозы крови, особенно при диабете 2 типа. Более сложный вопрос — улучшает ли она чувствительность к инсулину, даже когда масса тела остаётся неизменной. Два рандомизированных исследования 2024 года попытались ответить на этот вопрос с помощью эугликемических гиперинсулинемических клэмпов — лучшего доступного теста того, как ткани реагируют на инсулин. Их выводы различались.

Одно строго контролируемое 10-дневное исследование не выявило улучшения чувствительности к инсулину в печени или мышцах, несмотря на подтверждённый пищевой кетоз и строгое поддержание массы тела. Трёхнедельное перекрёстное исследование выявило большее стимулированное инсулином поглощение глюкозы скелетными мышцами, однако участники потеряли в среднем 2,2 кг, несмотря на изокалорийный рацион. Кетогенная диета явно изменяет метаболизм глюкозы. Однако имеющиеся данные пока не показывают, что сам по себе кетоз надёжно повышает чувствительность организма к инсулину независимо от снижения массы тела.

Почему контроль массы тела меняет суть вопроса

Во многих исследованиях кетогенной диеты одновременно сочетаются несколько вмешательств: ограничение углеводов, меньшая инсулиновая нагрузка после приёмов пищи, самопроизвольное снижение потребления калорий и потеря массы тела. Одно лишь снижение массы тела может улучшать чувствительность к инсулину, поэтому исследование не может приписывать это изменение макронутриентному составу кетогенной диеты, не учитывая изменение массы тела.

Именно поэтому важны исследования с клэмпом и контролем калорийности. Во время клэмпа исследователи вводят инсулин и корректируют инфузию глюкозы, чтобы поддерживать стабильный уровень глюкозы крови. Чем больше глюкозы требуется для поддержания целевого уровня, тем выше чувствительность организма к инсулину в исследуемых условиях. Меченая глюкоза также позволяет разделить продукцию глюкозы печенью и поглощение глюкозы периферическими тканями, главным образом скелетными мышцами.

Строгое 10-дневное исследование кетогенной диеты не выявило повышения чувствительности к инсулину

Merovci и соавторы (2024) включили 29 взрослых с ожирением и диабетом 2 типа. Значения ИМТ участников составляли от 27,5 до 42, а HbA1c — от 7,0% до 10,5%. В течение 10 дней они соблюдали кетогенную диету, содержащую от 5% до 10% углеводов и от 70% до 80% жиров. Пища предоставлялась метаболической кухней, исследователи ежедневно контролировали массу тела, а вмешательство было направлено на её поддержание, а не на создание дефицита калорий.

В исследовании использовали двухэтапный клэмп с отслеживанием [3-³H]-глюкозы. На этапе с более низким уровнем инсулина оценивали подавление эндогенной продукции глюкозы — показатель печёночной чувствительности к инсулину. На этапе с более высоким уровнем инсулина оценивали общее поглощение глюкозы — стандартный показатель, в котором преобладает вклад чувствительности скелетных мышц к инсулину. Через 10 дней ни один из показателей не улучшился.

Исследователи также проверили, может ли повышенный уровень циркулирующего бета-гидроксибутирата (BHB), основного кетонового тела, измеряемого при пищевом кетозе, сам по себе дать такой эффект. Участники получали по 8 г эфира BHB каждые восемь часов, что обеспечивало концентрации BHB в плазме выше тех, которые достигались только с помощью диеты. В этой группе также не было улучшения подавления продукции глюкозы печенью или общего поглощения глюкозы. Эфир добавлял около 122 ккал в день без сопоставимой контрольной группы — незначительное ограничение дизайна, однако оно не объясняет отсутствие пользы для чувствительности к инсулину.

Исследование всё же выявило значимое повышение способности к секреции инсулина. Это отдельный показатель, а не свидетельство того, что мышцы или печень стали более чувствительными к инсулину. Тем не менее это допускает, что кетогенная диета может влиять на контроль глюкозы через функцию бета-клеток, даже если измеряемая клэмпом чувствительность к инсулину не меняется. Этот вторичный результат требует воспроизведения.

Трёхнедельное исследование выявило мышечный эффект, но с важной оговоркой

Luong и соавторы (2024) изучали другую группу: взрослых с ожирением, но без диабета, с ИМТ от 28 до 40 и HbA1c ниже 48 ммоль/моль. В рандомизированном перекрёстном дизайне каждый участник прошёл трёхнедельный период кетогенной диеты и период контрольной диеты. Кетогенная диета предусматривала 5% углеводов, 20% белка и 75% жиров, при этом индивидуальные целевые уровни калорийности должны были обеспечить изокалорийность.

В конце каждого периода исследователи применяли одноэтапный гиперинсулинемический эугликемический клэмп при 0,6 мЕд/кг/мин, а также метки глюкозы и пальмитата. Кетогенная диета повышала M-значение, отражающее большее стимулированное инсулином поглощение глюкозы. Анализ с метками не показал значимого улучшения печёночной чувствительности к инсулину, что указывает на локализацию наблюдаемого эффекта в скелетных мышцах, а не в печени.

Этот результат важен, однако он не подтверждает утверждение о независимости от массы тела. За период кетогенной диеты участники потеряли в среднем 2,2 кг. В исследовании не использовали дважды меченную воду или эквивалентный метод, чтобы подтвердить, что поступление и расход энергии действительно соответствовали друг другу. Рандомизированное исследование у пожилых людей с ожирением показало, что вмешательства, направленные на снижение массы тела, могут улучшать чувствительность к инсулину, измеряемую клэмпом, хотя шестимесячные диетические и физические вмешательства в том исследовании не позволяют приписать конкретный эффект потере 2,2 кг в этой популяции.

Перекрёстный дизайн уменьшает влияние различий между людьми. Однако назначенная калорийность — не то же самое, что подтверждённое поддержание массы тела. Результат для мышц может отражать специфическую адаптацию к кетогенной диете, небольшое снижение массы тела или оба фактора.

Почему результаты двух исследований с клэмпом могут различаться

Заманчиво считать, что 10 дней — слишком короткий срок, а трёх недель достаточно. Сравнение поддерживает эту гипотезу, но не может её доказать. Исследования различались как минимум по четырём существенным параметрам.

• Merovci и соавторы изучали людей с установленным диабетом 2 типа и HbA1c до 10,5%; Luong и соавторы — людей с ожирением без диабета.
• В первом исследовании массу тела поддерживали в течение 10 дней; второе длилось три недели и сопровождалось средней потерей массы тела 2,2 кг.
• В исследованиях использовали разные протоколы клэмпа: двухэтапный дизайн в исследовании диабета и одноэтапный дизайн в исследовании ожирения.
• Использованные дозы инсулина охватывали разные участки кривой «доза—ответ» для инсулина, поэтому их M-значения нельзя сравнивать как взаимозаменяемые.

Более длительное исследование с поддержанием массы тела, в идеале продолжительностью от четырёх до 12 недель и с сопоставимым протоколом клэмпа с метками в обеих популяциях, позволило бы ответить на этот вопрос более однозначно. Пока такого исследования не проводилось.

Кетоны изменяют использование топлива, но это не то же самое, что чувствительность к инсулину

Результат с эфиром BHB ставит под сомнение простое объяснение, согласно которому более высокий уровень кетонов напрямую делает мышцы более восприимчивыми к инсулину. Dörner и соавторы (2024) пришли к совместимому выводу у здоровых участников: эндогенные и экзогенные кетоны изменяли дыхательный коэффициент, указывая на сдвиг окисления субстратов от глюкозы, но не улучшали чувствительность к инсулину на уровне клэмпа.

Изменение предпочтительного источника энергии — реальный физиологический процесс. Оно не обязательно улучшает передачу инсулинового сигнала. Это различие важно для кетоновых добавок. Имеющиеся данные клэмп-исследований на людях не дают оснований ожидать, что напиток с BHB или его эфир воспроизведёт какое-либо влияние кетогенной диеты на чувствительность к инсулину.

Есть правдоподобные механизмы, которые стоит изучать. Kim и соавторы (2022) обнаружили, что краткосрочная изокалорийная кетогенная диета у людей модулировала инфламмасому NLRP3 через BHB и FGF21. Поскольку хроническое вялотекущее воспаление сопровождает метаболическую дисфункцию, это может способствовать последующим изменениям действия инсулина. Исследование продемонстрировало влияние на воспалительный путь; оно не продемонстрировало улучшения передачи инсулинового сигнала в мышцах или чувствительности к инсулину, измеряемой клэмпом.

Аналогично, London и соавторы (2024) обнаружили, что краткосрочная эукалорийная низкоуглеводная диета снижала содержание триацилглицеролов в печени у мужчин с избыточной массой тела или ожирением по сравнению с изокалорийной высокоуглеводной диетой. Это показывает, что печень быстро реагирует на макронутриентный состав даже без снижения массы тела. Но ни одно из исследований с клэмпом не выявило значимого улучшения печёночной чувствительности к инсулину в соответствующей конечной точке. Меньшее содержание жира в печени и лучшее подавление продукции глюкозы печенью — связанные, но не взаимозаменяемые исходы.

Что более широкий массив данных может и не может сказать

Метаанализ рандомизированных исследований 2025 года показал, что диеты с ограничением углеводов, включая кетогенные диеты, улучшают несколько метаболических показателей в различных популяциях взрослых. Это подтверждает, что кетогенная диета является обоснованным вариантом для улучшения гликемических показателей, таких как глюкоза и HbA1c. Метаанализ не может выделить независимый от снижения массы тела эффект, измеряемый клэмпом, когда лежащие в его основе исследования различаются по потреблению калорий, изменению массы тела, составу рациона и показателям исходов.

Ещё один небольшой эксперимент на людях добавляет биологический контекст, но не доказывает лечебную пользу. У 19 здоровых взрослых, подвергшихся контролируемой липидной перегрузке, Mey и соавторы (2023) обнаружили, что индивидуальные реакции BHB по-разному ассоциировались с восприимчивостью к вызванной липидами печёночной и периферической инсулинорезистентности. Это была ассоциация у здоровых людей во время липидной нагрузки, а не проверка кетогенной диеты при уже существующей инсулинорезистентности.

Практический вывод

При диабете 2 типа у кетогенной диеты есть доказательная база как у стратегии контроля гликемии. Уменьшение потребления углеводов может снизить количество глюкозы, которое необходимо переработать после приёмов пищи, а обобщения рандомизированных исследований сообщают об улучшении гликемических показателей. Изменение лекарственной терапии может стать необходимым быстро, особенно при приёме инсулина или сульфонилмочевины, поэтому эта диета должна быть частью плана с врачом, который может контролировать уровень глюкозы и корректировать лечение.

Не следует интерпретировать эти данные об исходах как доказательство того, что кетогенная диета устраняет ценность снижения массы тела или напрямую повышает чувствительность мышц через BHB. Лучшее исследование со строго поддерживаемой массой тела не выявило улучшения чувствительности к инсулину в печени или мышцах через 10 дней у взрослых с ожирением и диабетом 2 типа. Лучшее исследование с положительным результатом выявило эффект в скелетных мышцах через три недели у взрослых с ожирением, но без диабета, при этом средняя масса тела снизилась на 2,2 кг.

Кетогенная диета может улучшать гликемию несколькими путями, но имеющиеся данные клэмп-исследований не устанавливают, что кетоны являются независимым средством повышения чувствительности к инсулину.

На сегодняшний день у кетоновых добавок наименее убедительное практическое обоснование: они могут повышать BHB и изменять окисление источников энергии, однако доступные исследования на людях не показали улучшения чувствительности к инсулину, измеряемой клэмпом. Кетогенная диета всё ещё может соответствовать чьим-то целям по контролю глюкозы, но измеримые результаты важнее, чем стремление достичь определённого уровня кетонов.