Средиземноморская диета и РС: сигнал о снижении усталости, слабые доказательства

Средиземноморский рацион может уменьшать утомляемость и умеренно улучшать качество жизни у некоторых людей с рассеянным склерозом. Наиболее качественный количественный обзор выявил заметный эффект в отношении утомляемости, но оценил достоверность каждого сравнения рационов как очень низкую. Это повод лучше изучить такой рацион, а не назначать его в качестве лечения РС.

Для людей, живущих с РС, это различие существенно. Терапия, модифицирующая течение заболевания, может снижать число рецидивов и накопление очагов, однако утомляемость, боль, когнитивные нарушения, симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника, а также нарастающая инвалидизация часто сохраняются. Рацион, улучшающий повседневные симптомы, был бы полезен. Но сначала необходимо доказать, что он действительно это делает.

Наиболее убедительное обобщение выявило эффект — и важное предостережение

Сетевой метаанализ 2023 года в журнале Neurology объединил 12 рандомизированных исследований с участием 608 человек и сравнил восемь подходов к питанию. По сравнению с контрольными рационами средиземноморский рацион был связан с меньшей утомляемостью: стандартизированная разность средних составила −0,89 (95%-й ДИ от −1,15 до −0,64). Он также превосходил контрольный рацион по физическому качеству жизни (СРС 0,47; 95%-й ДИ от 0,08 до 0,86) и психическому качеству жизни (СРС 0,36; 95%-й ДИ от 0,06 до 0,65).

Эти оценки были статистически значимыми, однако не менее важно собственное заключение обзора: по шкале NutriGRADE достоверность всех сравнений рационов была оценена как очень низкая. Небольшие исследования, малое число работ в каждом сравнении и высокий либо умеренный риск систематической ошибки могут создавать впечатление большей точности объединённого результата, чем позволяют исходные данные. Поэтому авторы обзора заключили, что доказательства не позволяют давать рекомендации по питанию при РС.

Другие рационы также получили высокие оценки по утомляемости: для рационов с низким содержанием жира СРС составила −0,90 (95%-й ДИ от −1,39 до −0,42), а для палеолитических рационов — −1,27 (95%-й ДИ от −1,81 до −0,74). Это не устанавливает победителя среди рационов. Это показывает, что небольшие исследования рационов, в которых трудно обеспечить ослепление, могут давать благоприятные сообщаемые пациентами результаты при нескольких моделях питания.

В крупнейшем исследовании средиземноморского рациона утомляемость уменьшилась, а инвалидизация — нет

В наиболее информативное отдельное исследование средиземноморского рациона вошли 147 человек с ремиттирующим РС. В шестимесячном рандомизированном исследовании Bohlouli и соавторов 68 участников придерживались модифицированного средиземноморского рациона, а 79 — традиционного иранского рациона. Показатели по Модифицированной шкале влияния утомляемости снизились с 72,4 до 63,9 в группе средиземноморского рациона, то есть на −8,5 балла (P<0,001); в контрольной группе значимых изменений не было. Расчётная величина эффекта — d Коэна около 0,54.

Вмешательство также изменило Индекс воспалительного потенциала рациона с +2,38 до −1,87 (P<0,001), показав, что участники изменили заявленный характер питания в намеченном направлении. Однако Расширенная шкала статуса инвалидизации — объективный показатель инвалидизации — значимо не улучшилась ни в одной из групп.

Практический вывод из этого результата таков: средиземноморский рацион может помогать при утомляемости, но это исследование не показало, что он замедляет инвалидизацию при РС. Величина эффекта в исследовании также была меньше, чем оценка сетевого метаанализа для утомляемости. Такое расхождение согласуется с возможностью того, что эффекты малых исследований или публикационное смещение завышают объединённые оценки, хотя не доказывает ни одно из этих объяснений.

Прогрессирующий РС по-прежнему остаётся в значительной мере неизученным

При прогрессирующем РС эффективных вариантов терапии, модифицирующей течение заболевания, меньше, поэтому дополнительные подходы могли бы иметь большое значение. Однако надёжные данные о питании в этой группе отсутствуют. В одинарном слепом рандомизированном исследовании 2023 года 70 человек с прогрессирующими формами РС в течение четырёх месяцев получали противовоспалительную, антиоксидантную модель питания в сочетании с синбиотическими добавками либо обычную помощь.

В группе вмешательства утомляемость снизилась сильнее, чем в контрольной группе (−10,5 против −0,08 по MFIS; P<0,001), наряду с улучшениями показателей боли, функции мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции. По этому результату невозможно определить, какая часть эффекта, если вообще какая-либо, была обусловлена рационом. Синбиотики назначались одновременно, а участники знали, к какой группе относятся. Эффекты ожиданий особенно трудно отделить от эффектов лечения, когда исходы основаны на таких симптомах, как утомляемость и боль.

Отдельное плацебо-контролируемое исследование пробиотика 2023 года с участием 40 людей с РС показало, что добавление Saccharomyces boulardii за четыре месяца снизило уровень высокочувствительного C-реактивного белка по сравнению с плацебо (P<0,001) и повысило общую антиоксидантную способность (P=0,004). Это подтверждает идею о том, что вмешательства, направленные на кишечник, могут изменять биомаркеры, значимые для иммунной сигнализации. Но это не показывает, что средиземноморский рацион меняет тот же путь или лечит РС.

Наблюдательные исследования добавляют контекст, но не подтверждают выводы

Исследование UK MS Register 2025 года наблюдало 817 взрослых в течение шести лет и изучало, предсказывает ли соблюдение средиземноморского рациона последующие показатели психического здоровья и качества жизни. Его проспективный дизайн лучше разового опроса, поскольку рацион предшествует более поздней оценке. Тем не менее это остаётся наблюдательным исследованием: люди, питающиеся таким образом, могут отличаться по доходу, инвалидизации, физической активности, доступу к медицинской помощи или другим привычкам, связанным со здоровьем, которые также влияют на качество жизни.

У поперечных исследований та же проблема выражена ещё сильнее. Итальянское исследование выявило, что более строгое соблюдение средиземноморского рациона связано с более высокой вероятностью лёгкой или умеренной тяжести РС: в группе с высокой приверженностью она была в 6,18 раза выше (95%-й ДИ от 1,44 до 26,59). Этот результат получен в исследовании 106 пациентов, а широкий доверительный интервал указывает на ограниченную точность. Исследование 2024 года с участием 227 пожилых греков с РС также сообщило о связях между соблюдением средиземноморского рациона и показателями, связанными с заболеванием, качеством жизни и физической активностью.

Ни один из этих дизайнов не позволяет исключить обратную причинность. Меньшая утомляемость и инвалидизация могут облегчать покупку продуктов, приготовление пищи и регулярные приёмы еды. В другом поперечном исследовании с участием 102 людей с РС показатели скрининга соблюдения средиземноморского рациона были связаны с меньшей выраженностью утомляемости, но не с общими баллами контрольного списка симптомов, связанных с РС. Этот смешанный результат служит полезным напоминанием, что исследования связей не всегда указывают в одном направлении.

Почему такой рацион всё же разумен для многих людей с РС

Средиземноморский стиль питания предполагает больше овощей, бобовых, фруктов, цельнозерновых продуктов, рыбы и оливкового масла, а также меньше красного мяса. За пределами РС его доказательная база сильнее. Зонтичный обзор данных проспективных когортных исследований связал более качественные модели питания, включая средиземноморские, с более низким риском смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа. Факторы сердечно-сосудистого риска могут способствовать нарастанию инвалидизации при РС, поэтому эти более широкие преимущества имеют значение, хотя и не доказывают специфический эффект при РС.

В исследовании 2025 года с участием людей с РС и избыточной массой тела также изучались три гипокалорийные модели средиземноморского рациона; сообщалось об улучшениях измеренной и субъективно воспринимаемой инвалидизации. Исследование изучало сердечно-сосудистый риск и клинический статус, но не позволяет установить, чем были обусловлены изменения: снижением веса, ограничением калорийности, составом макронутриентов или особенностями средиземноморского питания.

Средиземноморский рацион может быть разумным выбором для здоровья человека с РС. Это не основанная на доказательствах замена терапии РС.

Что могло бы изменить вывод?

В существующие исследования средиземноморского рациона при РС включены примерно 150–200 человек с ремиттирующим заболеванием в рамках двух или трёх коротких исследований, обычно продолжительностью от трёх до семи месяцев. Ни одно исследование вмешательства, подобного средиземноморскому рациону, не длилось более шести месяцев. Исследователи недостаточно изучили, различаются ли эффекты питания в зависимости от терапии, модифицирующей течение заболевания, а в исследованиях редко используются объективные биомаркеры соблюдения рациона, такие как каротиноиды плазмы, профили омега-3 или метаболиты полифенолов в моче.

Два более широких обзора пришли к тому же выводу, что и сетевой метаанализ: доказательств недостаточно для твёрдых клинических рекомендаций. В систематическом обзоре 2023 года 15 клинических исследований с участием в общей сложности 669 человек авторы призвали к проведению более крупных и качественных исследований, а в обзоре 2025 года, посвящённом ремиттирующему РС сообщили о сохраняющихся методологических ограничениях.

Следующее полезное исследование должно включить более 200 участников, длиться не менее 12 месяцев, объективно оценивать соблюдение рациона, включать прогрессирующий РС в рамках чёткого дизайна только с диетическим вмешательством и учитывать терапию, модифицирующую течение заболевания. До тех пор средиземноморское питание остаётся дополнительным подходом: оно совместимо с общими целями поддержания здоровья, может помогать при утомляемости и улучшать качество жизни, но до доказательств того, что оно меняет течение РС, ещё далеко.