Семаглутид при диабете 1 типа: почему АИД меняет расчёты

Семаглутид обеспечил клинически значимое снижение массы тела и улучшение показателей непрерывного мониторинга глюкозы у одной узкой группы людей с диабетом 1 типа: взрослых с ожирением, уже использовавших автоматизированную подачу инсулина (AID). В 26-недельном исследовании ADJUST-T1D 36% участников, получавших семаглутид, достигли строгой комбинированной цели по сравнению с 0% в группе плацебо. Это реальный результат. Но он не даёт оснований широко применять препараты GLP-1 при диабете 1 типа.

Это различие существенно, поскольку более ранние рандомизированные данные показали, что агонисты рецептора GLP-1 могут снижать средний уровень глюкозы при диабете 1 типа, одновременно увеличивая время, проведённое в гипогликемии. В новом исследовании AID, возможно, берёт на себя значительную часть работы по обеспечению безопасности, автоматически корректируя или приостанавливая подачу инсулина при снижении глюкозы. Поэтому семаглутид при диабете 1 типа лучше рассматривать как изучаемый вариант применения вне зарегистрированных показаний под наблюдением специалиста для людей с ожирением и инсулиновой помпой с замкнутым контуром, а не как замену инсулину или универсальное средство для коррекции глюкозы.

Небольшое рандомизированное исследование с клинически значимым комбинированным результатом

Исследование ADJUST-T1D 2025 года случайным образом распределило 72 взрослых с диабетом 1 типа, ИМТ не менее 30 и использованием AID на еженедельный семаглутид с титрацией дозы до 1 мг или плацебо. Двойное слепое исследование продолжалось 26 недель; в каждой группе было по 36 участников.

Первичная конечная точка требовала достижения всех трёх следующих показателей: более 70% времени в целевом диапазоне, менее 4% времени ниже целевого диапазона и снижение массы тела как минимум на 5%. Семаглутид позволил достичь этой конечной точки 36% участников, тогда как в группе плацебо её не достиг никто; абсолютная разница между группами составила 36 процентных пунктов (95%-й ДИ от 20,6 до 52,2; P<0,001).

Отдельные исходы изменялись в том же направлении. По сравнению с плацебо семаглутид снижал HbA1c на 0,3 процентного пункта (95%-й ДИ от -0,6 до -0,05), увеличивал время в целевом диапазоне на 8,8 процентного пункта (95%-й ДИ от 3,9 до 13,7) и уменьшал массу тела на 8,8 кг (95%-й ДИ от -10,6 до -7,0). Именно снижение массы тела во многом определяет клинический интерес к этому результату. Ожирение может добавлять инсулинорезистентность и сердечно-сосудистый риск к уже существующей нагрузке, связанной с диабетом 1 типа, а возможности лечения ожирения у этой группы населения по-прежнему ограничены.

Тяжёлая гипогликемия произошла по два раза в каждой группе лечения, а случаев диабетического кетоацидоза (ДКА) в исследовании не зарегистрировали. В рамках этого небольшого, тщательно отобранного исследования результаты обнадёживают. Однако они не позволяют утверждать, что при обычной клинической практике семаглутид не несёт риска ДКА.

Почему средний уровень глюкозы может вводить в заблуждение

HbA1c может снижаться, если значения глюкозы в целом смещаются вниз, в том числе в диапазон гипогликемии. Поэтому комбинированная конечная точка ADJUST-T1D включала и время в целевом диапазоне, и верхний предел времени ниже целевого диапазона. Она проверяла, можно ли улучшить контроль глюкозы, не расплачиваясь за это более частыми гипогликемиями.

Более широкий массив данных объясняет, почему такой дизайн был разумным. Метаанализ шести рандомизированных исследований 2024 года, включавший 378 взрослых с диабетом 1 типа, показал, что дополнительные агонисты рецептора GLP-1 снижали HbA1c на 0,21 процентного пункта по сравнению с контролем (95%-й ДИ от -0,36 до -0,06; P=0,007) и уменьшали время выше целевого диапазона на 1,83 процентного пункта (95%-й ДИ от -2,51 до -1,15; P<0,001).

Однако время в целевом диапазоне значимо не улучшилось: средняя разница составила -0,22 процентного пункта (95%-й ДИ от -2,39 до 1,95; P=0,84). Время ниже целевого диапазона увеличилось на 1,13 процентного пункта (95%-й ДИ от 0,50 до 1,76; P<0,001). Показатели вариабельности глюкозы, включая среднюю амплитуду гликемических экскурсий, коэффициент вариации и стандартное отклонение, также не продемонстрировали значимого улучшения.

Эти результаты не столько противоречат исследованию ADJUST-T1D, сколько очерчивают границы его применимости. Метаанализ объединил несколько препаратов и неоднородные группы людей с диабетом 1 типа, большинство из которых не использовали AID. В ADJUST-T1D изучали один препарат у людей, применявших инсулиновую систему с замкнутым контуром. AID может в реальном времени реагировать на снижающуюся траекторию уровня глюкозы; многократные ежедневные инъекции и автономный непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) не способны самостоятельно уменьшать подачу инсулина. Поэтому благоприятный профиль гипогликемии в ADJUST-T1D может зависеть от устройства не меньше, чем от препарата.

Семаглутид не сделал инсулин необязательным. Он добавил влияние на аппетит и показатели после еды к инсулиновой системе, которая уже автоматизировала часть задач по обеспечению безопасности.

Что семаглутид может и чего не может при диабете 1 типа

При диабете 1 типа семаглутид не может опираться на обычную цель — стимуляцию значимой эндогенной секреции инсулина бета-клетками. Его возможные преимущества лежат вне поджелудочной железы: подавление постпрандиального глюкагона, замедление опорожнения желудка и снижение аппетита через центральную передачу сигналов GLP-1. Меньшее потребление пищи может снижать массу тела и потребность в инсулине; более медленное всасывание нутриентов и более низкий уровень глюкагона могут изменять колебания глюкозы после еды.

Эти механизмы правдоподобны, но они также создают практические риски. Подавление аппетита может привести к чрезмерному снижению дозы инсулина на приём пищи. Если инсулина становится слишком мало, образование кетонов может усилиться, даже если уровень глюкозы не выглядит резко повышенным. Эугликемический ДКА — механистически обоснованное опасение, а не осложнение, исключённое 18 пациенто-летами воздействия семаглутида в ADJUST-T1D. Любому человеку, которому препарат GLP-1 назначают вне зарегистрированных показаний при диабете 1 типа, необходим составленный врачом план коррекции инсулина, мониторинга кетонов, потребления углеводов и симптомов, требующих срочной оценки.

Что добавляют данные реальной клинической практики и педиатрические данные

Исследование реальной клинической практики 2025 года у людей с избыточной массой тела и ожирением при диабете 1 типа, использующих AID, сообщило о показателях гликемии и массы тела, согласующихся с ADJUST-T1D. Поскольку это было наблюдательное исследование, оно не может отделить эффекты препарата от отбора участников, изменений в медицинской помощи или других различий между людьми, получавшими и не получавшими лечение. Его ценность — во внешнем контексте: такой профиль пациентов встречается и вне клинических исследований, а врачи уже назначают эти препараты вне зарегистрированных показаний.

Данных о более молодых людях меньше. Ретроспективное когортное исследование 2026 года среди молодых людей с диабетом 1 типа выявило связь применения агонистов рецептора GLP-1 с более низким ИМТ и меньшей суммарной суточной дозой инсулина. Неконтролируемый дизайн и ограниченные данные по безопасности оставляют без ответа важные вопросы, особенно о риске ДКА у подростков.

Сердечно-сосудистые дополнительные преимущества при диабете 1 типа пока не доказаны

Препараты GLP-1 могут оказывать эффекты помимо влияния на массу тела и глюкозу, однако данные при диабете 2 типа не следует незаметно превращать в данные при диабете 1 типа. Метаанализ 2025 года при диабете 2 типа выявил снижение уровней воспалительных маркеров, включая CRP, IL-6 и TNF-альфа. В отдельном метаанализе семаглутида 2024 года сообщалось о снижении частоты впервые возникшей фибрилляции предсердий на 42% по сравнению с плацебо (RR 0,58, 95%-й ДИ от 0,40 до 0,85) в 10 рандомизированных исследованиях среди людей с диабетом и групп высокого риска. Ни один из этих результатов не доказывает противовоспалительное или антиаритмическое преимущество при диабете 1 типа.

Практический вывод

Для взрослого человека с диабетом 1 типа, ИМТ не менее 30 и активным использованием AID исследование ADJUST-T1D даёт обоснованное подтверждение концепции: еженедельный семаглутид улучшил комбинированную конечную точку по глюкозе и массе тела за 26 недель, при этом среднее снижение массы тела было на 8,8 кг больше, чем при плацебо. Исследование было небольшим, коротким и финансировалось Breakthrough T1D — организацией по защите интересов пациентов и поддержке исследований. Его результаты нуждаются в подтверждении в более крупном и длительном исследовании, способном оценить редкие, но серьёзные нежелательные явления.

Для людей с диабетом 1 типа без ожирения или не использующих AID более применимо предостережение из рандомизированного метаанализа: умеренное снижение HbA1c без значимого увеличения времени в целевом диапазоне, наряду с увеличением времени ниже целевого диапазона. Со временем семаглутид может заполнить важный пробел в лечении ожирения у отдельных людей с диабетом 1 типа. Сегодня это вмешательство вне зарегистрированных показаний, для которого наиболее убедительные данные зависят как от отбора пациентов, так и от автоматизированной подачи инсулина.