Точность НГМ при физической нагрузке и парадокс «датчик—исход»

Непрерывные мониторы глюкозы могут сделать тренировку измеримой почти до миллиграмма. Но устройство, которое выдаёт оповещения, стрелки тренда и непрерывный поток чисел, не обязательно точнее всего измеряет глюкозу во время физической нагрузки.

Единственное контролируемое прямое сравнение при физической нагрузке выявило меньшую необработанную погрешность датчика при периодически сканируемом НМГ (isCGM), чем при НМГ в реальном времени (rtCGM), у взрослых с диабетом 1 типа. Однако гораздо более крупное исследование в реальных условиях показало лучшие общие показатели гликемического контроля у пользователей rtCGM. Кажущееся противоречие важно, поскольку НМГ — это одновременно измерительное устройство и средство, меняющее поведение. Эти функции связаны, но не тождественны.

Во время велотренировки сканируемый датчик давал меньшую погрешность

Вторичный анализ исследования ULTRAFLEXI-1 включал 22 взрослых с диабетом 1 типа, которые одновременно носили isCGM FreeStyle Libre 1 и rtCGM Dexcom G6 во время стандартизированного 60-минутного протокола велотренировки умеренной интенсивности. Исследователи сопоставили показания обоих датчиков с измерениями глюкозы в капиллярной крови, полученными на протяжении всего протокола.

Главное преимущество исследования — дизайн с одновременным ношением устройств. Каждый участник тренировался в одинаковых условиях, используя обе системы, что уменьшало обычные проблемы сравнения разных людей, тренировок, уровней физической подготовки, паттернов глюкозы и периодов использования датчиков.

За период физической нагрузки медианная абсолютная относительная разница (MedARD) для Libre 1 составила 11,6% (межквартильный размах от 5,6% до 19,6%), по сравнению с 14,6% (IQR от 7,0% до 23,8%) для Dexcom G6. Различие было статистически значимым (p<0,0001). Более низкая MedARD означает, что показания датчика в среднем были ближе к референсным значениям капиллярной крови.

Ниже 70 мг/дл — в диапазоне, где неверное показание может привести к неудачному решению о лечении, — разрыв увеличивался. MedARD для isCGM составила 27,0% (IQR от 17,0% до 34,6%), по сравнению с 39,2% (IQR от 31,8% до 46,8%) для rtCGM — абсолютная разница 12,2 процентного пункта (p=0,0001). В диапазоне от 70 до 180 мг/дл показатели составили 12,8% для isCGM и 16,1% для rtCGM (p<0,0001). Выше 180 мг/дл разница сократилась до 8,0% против 9,5% (p=0,0064).

Эти результаты ставят под сомнение распространённое предположение: более частое обновление показаний на экране и прогностическая обработка не обязательно обеспечивают более точные показания датчика, когда уровень глюкозы меняется во время аэробной нагрузки.

Точность во время физической нагрузки — лишь одна часть характеристик устройства

Результаты, полученные при физической нагрузке, не означают, что isCGM обеспечивает лучшие исходы при диабете. Общенациональное когортное исследование 2025 года наблюдало 7 786 человек с диабетом 1 типа в течение 24 месяцев и показало, что у пользователей rtCGM сильнее снижался HbA1c и была ниже гликемическая вариабельность, чем у пользователей isCGM. Этот результат сохранялся как у взрослых, так и у детей.

Это было наблюдательное когортное исследование, а не рандомизированное исследование устройств. Поэтому оно не может доказать, что именно rtCGM вызвал лучшие исходы: пользователи могли различаться по доступу к лечению, обучению, технологиям введения инсулина или другим факторам. Тем не менее его масштаб и длительность наблюдения делают его важным контраргументом к небольшому исследованию точности при физической нагрузке.

Правдоподобное объяснение состоит в том, что оповещения и видимые данные меняют действия людей. В рандомизированном исследовании 2023 года среди взрослых с диабетом 1 типа 273 участника были распределены в соотношении 2:1 на открытый или ослеплённый мониторинг FreeStyle Libre. Через 12 недель только в группе открытого мониторинга наблюдалось значимое увеличение времени в целевом диапазоне. Класс физического датчика был одинаковым; различался доступ к показаниям глюкозы. Это не позволяет отдельно оценить именно прогностические оповещения во время физической нагрузки, но показывает, что возможность видеть данные может улучшать управление уровнем глюкозы независимо от необработанной точности датчика.

Следовательно, rtCGM может давать лучшие результаты в повседневной жизни, даже если показание isCGM ближе к капиллярному значению во время конкретной тренировки. Полезное оповещение, побуждающее принять углеводы до развития гипогликемии, за 24 часа может иметь большее значение, чем небольшая разница в точности отдельного измерения. Имеющиеся исследования согласуются с этим объяснением, но не доказывают, что оно является единственной причиной результата когортного исследования.

Более новые устройства демонстрируют сходную картину в покое, с оговорками

В исследовании физической нагрузки использовалось более старое оборудование: Dexcom G6 и FreeStyle Libre 1. Поэтому на основании его результатов нельзя выбирать между современными продуктами. Однако отдельное сравнение при параллельном ношении устройств в покое выявило сходное направление различий и у более новых систем. У 55 участников сравнение точности отдельных измерений 2024 года показало MARD 8,9% для FreeStyle Libre 3 и 13,6% для Dexcom G7 (p<0,0001). У Libre 3 также 91,4% парных показаний находились в пределах ±20 мг/дл от референсного значения, по сравнению с 78,6% у G7.

MARD и MedARD — связанные показатели точности, но это не взаимозаменяемые конечные точки. Что ещё важнее, исследование новых устройств проводилось в покое, а не во время физической нагрузки. Оно подтверждает возможность того, что закономерность точности сохраняется между поколениями устройств, но не отвечает на вопрос, ведут ли G7 и Libre 3 себя одинаково во время велотренировки, интервальной тренировки, силовых упражнений или контактных видов спорта с быстрыми движениями. Сравнение также проводилось в контексте, связанном с производителем, поэтому независимое воспроизведение результатов повысило бы уверенность.

Физическая нагрузка усложняет интерпретацию показаний любого НМГ

НМГ измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости, а не непосредственно в крови. Во время физической нагрузки интерстициальные показатели могут отставать от меняющегося уровня глюкозы крови. На точность также могут дополнительно влиять изменения кровотока, перфузии тканей, гидратации и давления на место установки датчика. Анализ ULTRAFLEXI-1 зафиксировал различие в характеристиках, но не установил, почему система rtCGM имела большую погрешность.

Отсутствие этого механистического объяснения имеет значение. Возникает соблазн объяснить результат алгоритмическим сглаживанием или прогнозированием, но исследование не проверяло это объяснение. Оно также не определило скорость изменения глюкозы, при которой какая-либо из систем становится настолько вводящей в заблуждение, что провоцирует неверное действие. Ни одно опубликованное сравнение при физической нагрузке не предоставило данных о точности, стратифицированных по скорости изменения, для этих классов НМГ.

Статистически значимое различие в точности не становится автоматически клинически значимым для каждого пользователя или каждой тренировки.

Что это означает для спортсменов без диабета

Показания НМГ могут отражать реальные физиологические изменения у людей без диабета. Систематический обзор и метаанализ 2026 года 23 исследований, включая 18 рандомизированных исследований и 408 участников без диабета, показал, что физическая нагрузка снижала среднюю 24-часовую глюкозу на 0,17 ммоль/л и среднюю амплитуду гликемических колебаний на 0,27 ммоль/л. Систематический обзор 2025 года также выявил растущий интерес к НМГ как средству обратной связи об образе жизни для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но заключил, что доказательств влияния на сердечно-сосудистые исходы у здоровых взрослых по-прежнему мало.

Ни один из обзоров не устанавливает, какой класс НМГ точнее во время физической нагрузки у здоровых спортсменов. Ни одно опубликованное прямое исследование точности rtCGM по сравнению с isCGM во время физической нагрузки не изучало популяцию без диабета. Большая разница в погрешности ниже 70 мг/дл в исследовании велотренировки у людей с диабетом 1 типа также может иметь ограниченную применимость к здоровым людям, занимающимся физической активностью, которые обычно не достигают этого диапазона при типичной аэробной нагрузке.

Для пользователя без диабета более значимым результатом является разница MedARD в 3,3 процентного пункта в диапазоне от 70 до 180 мг/дл во время протокола велотренировки. Она была статистически значимой, но её практическая значимость для времени приёма пищи, тренировочных решений или долгосрочного здоровья остаётся неопределённой.

Практический вывод

Спортсменам с диабетом 1 типа не следует выбирать НМГ исключительно по показателям точности при физической нагрузке из одного исследования с участием 22 человек. Система isCGM давала меньшую необработанную погрешность датчика во время стандартизированной велотренировки, особенно при низких значениях глюкозы, однако у пользователей rtCGM были лучшие исходы за 24 месяца в гораздо более крупной когорте из реальной практики. Имеющиеся данные не позволяют определить, какой компромисс обеспечит конкретному спортсмену более безопасные решения во время тренировок и в остальное время суток.

Для биохакеров без диабета утверждения, что один современный НМГ однозначно точнее во время физической нагрузки, опережают имеющиеся данные. НМГ может показывать значимые изменения глюкозы, но прямое сравнение при физической нагрузке основано на данных людей с диабетом 1 типа, более старых устройств и одного протокола велотренировки. Это исследование даёт убедительное указание, а не готовое руководство по покупке.