Низкоуглеводные диеты: при диабете 2 типа важно, чем заменяют углеводы

Сокращение потребления углеводов может улучшать контроль глюкозы при диабете 2 типа, но за понятием «низкоуглеводный» скрывается следующий выбор: чем их заменить в рационе? Жиры, белки и их сочетание не дают одинаковых метаболических результатов. Согласно лучшему из доступных сетевых анализов, для снижения HbA1c через шесть месяцев первое место занимает очень низкоуглеводный, высокобелковый рацион с ограничением калорийности. Он также показывает, что уровень углеводов, связанный с наибольшим снижением LDL, ближе к 40% калорийности, а не к крайне низкоуглеводному варианту.

Это полезная поправка к привычным доводам в пользу низкоуглеводного питания. Рацион может лидировать по снижению HbA1c и всё же быть неудачным выбором по умолчанию для человека, которому нужно столь же внимательно контролировать LDL-холестерин или сердечно-сосудистый риск.

Заменяющий макронутриент меняет картину

Метаанализ Feng и соавторов 2025 года, доступный по этой ссылке, объединил 149 рандомизированных контролируемых исследований с участием 9 104 взрослых из 28 стран. В нём сравнивали типы рационов с ограничением углеводов и макронутриенты, которыми заменяли калории из углеводов. При объединении всех вариантов рационов с ограничением углеводов уровень глюкозы натощак снизился на указанную SMD −2,94 мг/дл (95%-й ДИ от −4,19 до −1,68), инсулина натощак — на −8,19 пмоль/л (95%-й ДИ от −11,04 до −5,43), а HOMA-IR — на −0,54 (95%-й ДИ от −0,75 до −0,33).

Эти объединённые оценки подтверждают кратко- и среднесрочное улучшение гликемических биомаркеров, однако не позволяют определить эффект какой-либо одной стратегии замены. В обзоре сообщалось о направленно более выраженных улучшениях при замене углеводов одновременно жирами и белками, чем только жирами или только белками, по гликемическим показателям, показателям печени, почек и адипокинов. Сводные статистические данные публикации не приводят величину преимущества комбинированной замены, поэтому было бы преждевременно превращать эту закономерность в точное предписание.

Тот же объединённый анализ выявил более низкий уровень гамма-глутамилтрансферазы (GGT), фермента печени, на указанную SMD −6,08 Ед/л (95%-й ДИ от −9,97 до −2,20), а также более низкое отношение альбумина к креатинину в моче (UACR) на −0,19 (95%-й ДИ от −0,28 до −0,10). Это результаты по биомаркерам, а не доказательство того, что рацион с ограничением углеводов предотвращает заболевания печени или почек. Несколько исходов были стандартизированными показателями, поэтому по одним этим цифрам нельзя напрямую перевести указанные эффекты в клинические пороги, например UACR в мг/г.

Наибольшие эффекты в подгрупповых анализах Feng и соавторов наблюдались у женщин, людей с избыточной массой тела или ожирением, а также у людей с диабетом 2 типа по сравнению с участниками без диабета. Это делает доказательства особенно актуальными для тех, кто с наибольшей вероятностью рассматривает ограничение углеводов для контроля глюкозы. Это не означает, что здоровым людям следует ожидать изменений такой же величины.

Лидер по снижению HbA1c через шесть месяцев

Байесовский сетевой метаанализ Badrooj и соавторов 2025 года, доступный по этой ссылке, сравнил 80 рандомизированных исследований среди взрослых с диабетом 2 типа. Вместо вопроса, работают ли вообще низкоуглеводные рационы, авторы ранжировали варианты питания, определённые по потреблению углеводов, белка и ограничению калорийности. По вероятности SUCRA — методу ранжирования, объединяющему прямые и непрямые сравнения, — очень низкоуглеводный, высокобелковый рацион с ограничением калорийности занял первое место по снижению HbA1c через шесть месяцев.

Это ранжирование даёт врачам и пациентам более конкретный ответ, чем «ешьте меньше углеводов». Оно не устанавливает неизменного победителя. В этом анализе гликемическое преимущество низкоуглеводных стратегий ослабевало после шести месяцев. Исследования не позволяют чётко отделить биологическую адаптацию от снижения приверженности. В реальной жизни эти объяснения могут накладываться: рацион работает лишь до тех пор, пока человек способен его соблюдать.

Варианты с ограничением калорийности в целом занимали более высокие места, чем варианты без ограничения энергетической ценности, что позволяет предположить: ограничение энергии даёт дополнительное преимущество для гликемии сверх состава макронутриентов. Имеющиеся сводные данные не устанавливают точную величину этого дополнительного эффекта. Что важнее, результат допускает более простое объяснение некоторых мест в ранжировании: рацион, обеспечивающий более устойчивое снижение массы тела, может выглядеть метаболически более эффективным, даже если его соотношение макронутриентов не обладает уникальной силой.

По HbA1c через шесть месяцев очень низкоуглеводные, высокобелковые рационы с ограничением калорийности заняли первое место. Для снижения LDL наиболее благоприятный уровень, по-видимому, был ближе к 40% углеводов.

LDL меняет рекомендацию

Badrooj и соавторы выявили для LDL дозозависимую закономерность по углеводам: наибольшее снижение LDL происходило при потреблении около 40% углеводов. Это относится к умеренноуглеводному диапазону, а не к крайне низкоуглеводному варианту, который занял наивысшее место по снижению HbA1c через шесть месяцев. Это реальный компромисс между суррогатными исходами, а не техническая деталь, которую можно отнести к мелкому шрифту о диете.

Для людей с диабетом 2 типа и повышенным LDL, установленным сердечно-сосудистым заболеванием или высоким сердечно-сосудистым риском ранжирование с приоритетом гликемии не должно определять выбор рациона. Сетевой метаанализ Bonekamp и соавторов 2023 года, доступный по этой ссылке, показал, что средиземноморский рацион и рацион DASH обеспечивали сопоставимые или более выраженные улучшения LDL, артериального давления и комбинированных маркеров сердечно-сосудистого риска по сравнению с очень низкоуглеводными рационами у людей с диабетом 2 типа. В этих сравнениях акцентированы разные конечные точки: Badrooj и соавторы ранжировали конфигурации макронутриентов по гликемии, тогда как Bonekamp и соавторы сопоставляли названные модели питания по факторам сердечно-сосудистого риска. Они отвечают на связанные, но разные вопросы.

Ни один из анализов не показывает, что изменение LDL или HbA1c само по себе предотвращает инфаркты, почечную недостаточность или смерть. Они измеряют промежуточные исходы. Тем не менее LDL и артериальное давление — не второстепенные биомаркеры при диабете 2 типа, где сердечно-сосудистые заболевания обусловливают значительную часть долгосрочного риска.

Почки и адипокины: обнадёживающие средние значения, неоднородные индивидуальные траектории

Более низкое среднее значение UACR в работе Feng и соавторов опровергает общее утверждение о том, что рационы с ограничением углеводов и повышенным содержанием жиров или белка обязательно вредят почкам. Однако средние эффекты могут скрывать разные индивидуальные траектории. В пост-хок анализе траекторий Athinarayanan и соавторов 2025 года, доступном по этой ссылке, наблюдали взрослых с диабетом 2 типа, получавших непрерывное дистанционное сопровождение, включавшее высокожировой, очень низкоуглеводный пищевой кетоз. Были выявлены большая подгруппа со стабильной или улучшающейся функцией почек и меньшая подгруппа с ухудшающимися траекториями почечной функции.

Это был пост-хок анализ латентных классов, а не рандомизированная проверка кетогенного рациона против другого рациона. Он не позволяет установить, как часто возникает ухудшающийся вариант, или доказать, что его вызвала программа пищевого кетоза. Предлагаемые механизмы с участием бета-гидроксибутирата остаются гипотезами. Практический вывод проще: людям с уже имеющимся нарушением функции почек следует контролировать eGFR и UACR при переходе на высокожировой, очень низкоуглеводный протокол.

Замена углеводов преимущественно жирами также влияет на адипокины, хотя картина менее упорядочена, чем предпочитает интернет-дискуссия о питании. Систематический обзор рандомизированных исследований кетогенных рационов Xiao и соавторов 2024 года, доступный по этой ссылке, выявил более низкий уровень лептина при вариабельных реакциях адипонектина в разных популяциях. Нерандомизированное 12-недельное исследование Cipryan и соавторов, доступное по этой ссылке, сообщило о более высоком соотношении адипонектина к лептину у здоровых участников, соблюдавших очень низкоуглеводный, высокожировой рацион в сочетании со структурированной физической нагрузкой. Поскольку физическая нагрузка проводилась одновременно с рационом, а участники не были рандомизированы, это исследование не позволяет выделить эффект рациона. Изменения адипокинов — интересные биологические признаки, но не основание объявлять кетогенный рацион противовоспалительным лекарством.

Снижение массы тела может объяснять больше, чем показывает ранжирование

Наиболее серьёзный вызов объяснению, в котором на первом месте стоит состав рациона, исходит из зонтичного обзора Churuangsuk и соавторов 2022 года, доступного по этой ссылке. Его вывод заключался в том, что устойчивое снижение массы тела более чем на 10 кг — главный предиктор ремиссии диабета 2 типа, при этом несколько подходов к питанию дают в целом сопоставимое метаболическое улучшение. Согласно такой интерпретации, очень низкоуглеводный, высокобелковый рацион с ограничением калорийности может занимать высокое место отчасти потому, что помогает некоторым людям сильнее похудеть в первые шесть месяцев.

Имеющиеся данные не позволяют установить, какая часть пользы обусловлена непосредственно составом макронутриентов, а какая — снижением массы тела, уменьшением калорийности и приверженностью. Feng и соавторы сообщили об анализах изокалорического и неизокалорического ограничения углеводов, однако доступные результаты не позволяют количественно оценить чистый эффект состава для комбинированной стратегии с жирами и белками. Сетевые ранжирования также частично опираются на непрямые сравнения между исследованиями, а точные достоверные интервалы для конкретных узлов рациона требуют полного анализа дополнительных материалов.

Как использовать эти данные

Для взрослого человека с диабетом 2 типа, чьим ближайшим приоритетом является HbA1c, наиболее убедительные данные ранжирования поддерживают очень низкоуглеводный, высокобелковый подход с ограничением калорийности в течение первых шести месяцев. Формируйте рацион с пониженным содержанием углеводов с добавлением и жиров, и белков, а не рассматривайте один из этих макронутриентов как универсальную замену, поскольку синтез 149 исследований выявил наиболее благоприятную направленную закономерность при комбинированной стратегии.

• Контролируйте HbA1c, массу тела, приверженность и лекарственную терапию, особенно если сахароснижающие препараты могут вызывать гипогликемию.
• Проверяйте LDL до и после перехода на очень низкоуглеводный подход; умеренноуглеводный рацион или рацион в средиземноморском стиле могут обеспечивать более благоприятный общий компромисс при высоком сердечно-сосудистом риске.
• Контролируйте eGFR и UACR при наличии заболевания почек, особенно при высокожировых кетогенных протоколах.
• Выбирайте модель питания, которая позволяет поддерживать значимое снижение массы тела. Ранжирование на шесть месяцев не компенсирует отказ от рациона на седьмом месяце.

Доказательства поддерживают ограничение углеводов как полезный инструмент при диабете 2 типа, а не как универсальный подход. Оптимальный рацион зависит от того, какой исход требует наибольшего внимания, — и способен ли человек питаться таким образом достаточно долго, чтобы результат имел значение.