Могут ли низкоуглеводные диеты привести к ремиссии диабета 2 типа?

Низкоуглеводные диеты могут привести к ремиссии у некоторых людей с диабетом 2 типа. Они не «излечивают» диабет, и результат не обязательно сохраняется. Пятилетние данные позволяют сделать более полезный вывод: у части людей ремиссия может сохраняться, особенно если удерживается снижение веса и функция бета-клеток поджелудочной железы остаётся достаточной.

Это различие существенно. Более благоприятные показатели глюкозы на фоне приёма лекарств ценны, но ремиссия предполагает более высокий порог: HbA1c ниже 6,5% в течение как минимум трёх последовательных месяцев без препаратов, снижающих уровень глюкозы. Систематический обзор 2025 года Das и соавторов пришёл к выводу, что низкоуглеводные диеты, определяемые как менее 130 граммов углеводов в день, и кетогенные диеты — обычно менее 50 граммов в день — могут позволить достичь этого порога у значимой доли участников.

В обзор вошли шесть рандомизированных или контролируемых исследований с наблюдением не менее 12 месяцев. В нём также обсуждались пятилетнее наблюдение в исследовании DiRECT и модель дистанционного сопровождения Virta Health. Эти долгосрочные данные важны, потому что диета, работающая 12 недель, отвечает на иной вопрос, чем диета, которой человек способен придерживаться годами.

Ремиссия может сохраняться, но не у всех одинаково

Главный вывод не сводится ни к «кето излечивает диабет», ни к «диета никогда не работает». У некоторых участников ремиссия сохранялась дольше года и при более длительном наблюдении, тогда как у других произошёл рецидив. Das и соавторы описывают результаты ремиссии на низкоуглеводных диетах как качественно сопоставимые с результатами бариатрической хирургии, однако обзор не приводит прямого численного сравнения в сопоставимые моменты времени. Эта формулировка должна оставаться качественной.

В обзоре также не приведены извлекаемые проценты ремиссии через один, два, три или пять лет. Было бы заманчиво заполнить этот пробел аккуратным графиком и впечатляющими десятичными цифрами. Не стоит. Данные подтверждают сохранение ремиссии у части людей, но не точную пятилетнюю частоту ремиссии, которую можно процитировать по этому обзору.

Возврат веса, по-видимому, является практическим путём к повышению уровня глюкозы. Когда люди постепенно ослабляют ограничение углеводов или иным образом вновь набирают вес, условия, первоначально улучшившие контроль глюкозы, могут измениться в обратную сторону. Это не доказывает, что рецидив объясняется только потреблением углеводов; большинство низкоуглеводных вмешательств также изменяют общую калорийность рациона, выбор продуктов и поддержку, которую получают участники.

Почему снижение потребления углеводов может помочь

Диабет 2 типа обычно включает инсулинорезистентность в печени, избыток жира в печени и висцерального жира, а также снижение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Сокращение потребления углеводов может снизить непосредственную нагрузку глюкозой и потребность в инсулине. Снижение веса и висцерального жира также могут улучшить метаболические условия, поддерживающие высокий уровень глюкозы в крови.

Рандомизированное исследование 2022 года He и соавторов показало, что питание с ограничением по времени — как в сочетании с низкоуглеводной диетой, так и без неё — уменьшало висцеральный жир и улучшало маркеры метаболического синдрома. Это полезное причинное свидетельство того, что структурированное диетическое вмешательство может изменить висцеральное ожирение. Оно не позволяет выделить эффект ограничения углеводов, поскольку исследование оценивало питание с ограничением по времени с низкоуглеводным рационом и без него, а не низкоуглеводное питание само по себе.

Объяснение, сосредоточенное на роли печени, остаётся биологически правдоподобным, но в этих исследованиях напрямую не измеряли содержание жира в печени с помощью визуализации, продукцию глюкозы печенью, липогенез de novo или печёночную чувствительность к инсулину с помощью клэмпа. Механизм здесь относится к базовой физиологии, а не к прямым измерениям из обсуждаемых исследований низкоуглеводных диет.

Вероятно, решающим фактором служит предел возможностей бета-клеток

Соблюдение диеты имеет значение, но биология устанавливает пределы. Репликационный анализ 2022 года Kabisch и соавторов выявил, что недостаточность бета-клеток последовательно предсказывала отсутствие метаболического ответа на комплексное вмешательство по изменению образа жизни. Неалкогольная жировая болезнь печени демонстрировала непоследовательную связь с ответом.

Это исследование предсказывало отсутствие ответа, а не долгосрочную ремиссию на низкоуглеводной диете, поэтому оно не может точно сказать, у кого ремиссия сохранится в течение пяти лет. Тем не менее вывод представляется разумным: у людей с большей остаточной способностью вырабатывать инсулин может быть выше вероятность достичь и удерживать порог ремиссии. Большая длительность диабета часто означает большую утрату бета-клеток, хотя эти данные не устанавливают конкретный порог длительности заболевания или уровень C-пептида.

У человека с длительно существующим диабетом 2 типа и выраженной недостаточностью бета-клеток низкоуглеводный план всё же может улучшить показатели глюкозы, вес или потребность в лекарствах. Просто вероятность достичь ремиссии без препаратов может быть ниже. Это физиологическое ограничение, а не недостаток усилий.

Ограничение углеводов — не единственное правдоподобное объяснение

Наиболее весомое возражение против объяснения, специфичного для углеводов, дают другие диеты, создающие значительный дефицит энергии. Систематический обзор и метаанализ 2022 года Kashyap и соавторов выявили клинически значимые улучшения веса и гликемических показателей как при очень низкокалорийных диетах, так и при низкожировых веганских диетах у людей с диабетом 2 типа.

Эти результаты не показывают, что данные подходы обеспечивают такие же показатели ремиссии, как низкоуглеводные или кетогенные диеты. Однако они показывают, что ограничение углеводов — не единственный путь к улучшению гликемических показателей. Низкоуглеводные диеты нередко уменьшают потребление калорий за счёт насыщения, поэтому существующие исследования не могут чётко отделить эффект меньшего количества углеводов от эффекта общего уменьшения объёма пищи. Ни одно исследование с сопоставимой калорийностью в этой доказательной базе не разрешает этот вопрос для низкоуглеводных, кетогенных и более высокоуглеводных диет.

Сравнений диет также пока немного. 16-недельное интервенционное исследование 2024 года Currenti и соавторов сравнивало низкоуглеводную и средиземноморскую диеты у взрослых с избыточной массой тела или ожирением и диабетом 2 типа. Его небольшая продолжительность делает его полезным для раннего сравнения метаболических показателей, но не для оценки устойчивости ремиссии. Средиземноморский тип питания остаётся вариантом, основанным на доказательствах, особенно для людей, которым трудно длительно соблюдать строгое ограничение углеводов.

Показатели помимо глюкозы: висцеральный жир и аминокислоты с разветвлённой цепью

Пятилетний анализ CORDIOPREV, проведённый Cardelo и соавторами, включал наблюдение за 183 людьми с впервые диагностированным диабетом 2 типа, которым были назначены средиземноморская или низкожировая диеты. В группе средиземноморской диеты, включавшей 80 участников, более высокие уровни изолейцина и валина через два часа перорального глюкозотолерантного теста были связаны с исходами ремиссии: отношения рисков на одно стандартное отклонение составили 0,53 (95%-й ДИ от 0,37 до 0,77) для изолейцина и 0,61 (95%-й ДИ от 0,45 до 0,82) для валина. Оценка для лейцина — 0,75 (95%-й ДИ от 0,52 до 1,08) — включала нулевое значение. Соответствующие связи отсутствовали в группе низкожировой диеты, включавшей 103 участников.

Аминокислоты с разветвлённой цепью связаны с инсулинорезистентностью, но это исследование ассоциаций внутри диетических групп, а не доказательство того, что изменение уровня аминокислот с разветвлённой цепью вызывает ремиссию. Тем не менее оно подкрепляет представление о том, что ремиссия включает не только расчёт количества углеводов.

Безопасность и клиническая реальность

Систематический обзор и метаанализ 2022 года Zaki и соавторов также показали, что интервальное голодание в сочетании с кетогенной диетой улучшало гликемический контроль и снижало вес при диабете 2 типа. Это согласуется с более широкой картиной кратко- и среднесрочной метаболической пользы, но не позволяет судить об устойчивости ремиссии в течение пяти лет.

Данные о долгосрочной безопасности остаются неполными. Das и соавторы отметили повышение холестерина ЛПНП у некоторых участников на кетогенной диете, неопределённые эффекты со стороны почек у людей с диабетической нефропатией и возможный дефицит микронутриентов. В имеющихся данных также отсутствуют долгосрочные сведения о сердечно-сосудистых событиях, переломах и плотности костной ткани. Всем, кто использует инсулин, препараты сульфонилмочевины или другие сахароснижающие препараты, требуется корректировка доз под руководством клинициста; быстрые изменения рациона могут вызвать гипогликемию, если дозы лекарств остаются прежними.

Низкоуглеводная диета — обоснованная стратегия достижения ремиссии для некоторых людей с диабетом 2 типа. Она не заменяет контроль HbA1c, безопасности лекарственной терапии, состояния почек, липидов, полноценности питания и способности придерживаться этого плана.

Вывод

Низкоуглеводные и кетогенные диеты могут вызвать ремиссию диабета 2 типа без лекарств, а обсуждаемое в данных систематических обзоров пятилетнее наблюдение показывает, что у некоторых участников ремиссия может сохраняться. Данные не подтверждают ни утверждение об универсальном излечении, ни точный показатель успеха через пять лет на основе исследований, обобщённых здесь.

Наилучшими кандидатами могут быть люди с недавно диагностированным заболеванием, сохранённой функцией бета-клеток, значимым и устойчивым снижением веса и клинической поддержкой, позволяющей безопасно менять лекарственную терапию. У других может улучшиться контроль глюкозы без достижения ремиссии. Полезный вопрос не в том, обладает ли кето магическими свойствами. Вопрос в том, способен ли структурированный диетический подход обеспечить устойчивое метаболическое улучшение для конкретного человека.