Воздействия на микробиом кишечника при болезни Паркинсона: что работает?

Кишечник может влиять на симптомы болезни Паркинсона, но лекарства от неё пока не найдено

Болезнь Паркинсона долгое время рассматривали как заболевание мозга. Кишечник усложнил эту картину. Запор нередко появляется за годы до классических двигательных симптомов, а у людей с болезнью Паркинсона состав кишечной микробиоты стабильно отличается от такового у здоровых людей из контрольных групп. Поэтому кишечник выглядит правдоподобной мишенью для лечения. Но это не превращает каждую капсулу с пробиотиком или трансплантацию фекальной микробиоты в неврологический прорыв.

Данные рандомизированных исследований теперь проводят довольно чёткую границу. Пробиотики и синбиотики, по-видимому, надёжно облегчают запор и в среднем несколько улучшают показатели двигательных функций. Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) не дала устойчивого улучшения двигательных функций у людей с развёрнутой болезнью Паркинсона, уже принимающих дофаминергические препараты. Одно более новое исследование фазы 2 у пациентов, ещё не получавших лечения, меняет постановку вопроса, но не даёт окончательного ответа.

Практический вывод менее эффектен, чем ажиотаж вокруг оси «кишечник — мозг»: пробиотик или синбиотик может быть разумным дополнением при запоре и, возможно, дать небольшое улучшение двигательных функций. ТФМ при болезни Паркинсона остаётся экспериментальным методом.

Что показал самый широкий анализ рандомизированных исследований

В систематическом обзоре и метаанализе Gu и соавторов, опубликованном в 2025 году, были объединены 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 711 человек: 381 получал вмешательство, направленное на кишечную микробиоту, а 330 входили в контрольную группу. В отдельных исследованиях участвовали от 11 до 128 человек, а их продолжительность составляла от четырёх недель до 12 месяцев.

Во всей совокупности вмешательств у участников наблюдалось статистически значимое улучшение двигательных показателей по части III шкалы MDS-UPDRS: стандартизированная разность средних составила −0,34. Это умеренный эффект, а не выраженное устранение двигательной инвалидизации при болезни Паркинсона. В анализе не приводились изменения исходных баллов, необходимые для определения того, превышал ли средний результат порог, ощутимый для пациента. В зависимости от разброса оценок между исследованиями этот стандартизированный эффект мог примерно соответствовать 2–5 исходным баллам — диапазону, который может быть или не быть клинически значимым для отдельного пациента.

Более ясный результат был получен для запора. Метаанализ выявил значимое увеличение частоты дефекаций. Также было отмечено снижение уровня малонового диальдегида (МДА), биомаркера окислительного стресса. Однако МДА — лабораторный показатель, а не доказательство того, что вмешательство защищает нейроны или замедляет прогрессирование болезни.

Исследование не выявило значимого улучшения когнитивных функций по MMSE или MoCA, депрессии по GDS-15 либо качества жизни по PDQ-39. Эти отрицательные результаты важны. Небольшое изменение двигательного показателя без обнаружимого улучшения качества повседневной жизни не доказывает широкого неврологического эффекта.

Объединённый двигательный эффект не описывает одно конкретное лечение

Заявленная стандартизированная разность средних объединяет очень разные вмешательства: преимущественно исследования пробиотиков и синбиотиков, а также одно исследование ТФМ и, вероятно, одно исследование антибиотика. Такое объединение полезно, чтобы выяснить, может ли лечение, направленное на кишечник, вообще влиять на симптомы. Но оно гораздо менее полезно при выборе конкретной терапии.

По-видимому, двигательный эффект обусловлен главным образом добавками с пробиотиками и синбиотиками, а не ТФМ. В исследованиях использовали такие штаммы, как Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus fermentum и Lacticaseibacillus paracasei Shirota в ферментированном молоке. Один мультиштаммовый продукт содержал L. bulgaricus, L. plantarum, L. acidophilus, L. casei, B. longum, B. breve, B. infantis и Streptococcus thermophilus — по 1,5×10¹¹ КОЕ каждого указанного штамма.

Этот список не следует воспринимать как назначение. Исследования различались по составам продуктов, продолжительности и характеристикам участников. Пробиотический продукт, имеющий с исследуемым продуктом общее название одного штамма, может отличаться дозой, жизнеспособностью микроорганизмов или остальным составом. Тем не менее данные подтверждают, что это вариант с умеренным эффектом и невысокой интенсивностью для проблемы, которую многие люди с болезнью Паркинсона считают по-настоящему мучительной: запора.

Данные по ТФМ разделились на две линии доказательств

При ТФМ кал от проверенного донора переносится реципиенту, чтобы изменить состав его кишечной микробиоты. Это медицинская процедура, а не премиальный пробиотик с более смелым брендингом.

При развёрнутой болезни Паркинсона у пациентов, получающих медикаментозное лечение, результаты оказались разочаровывающими. В рандомизированном клиническом исследовании 2024 года Scheperjans и соавторы изучали ТФМ у пациентов, уже получавших лекарства. Отсутствие эффекта или скромные результаты для двигательных функций согласуются с результатами метаанализа ТФМ, проведённого Waseem и соавторами в 2025 году, где двигательные результаты были скромными и неоднородными. Эти данные не подтверждают применение ТФМ для улучшения двигательных функций у людей с развёрнутой болезнью Паркинсона, получающих медикаментозное лечение.

Затем была изучена другая популяция. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании фазы 2 Zhang и соавторы случайным образом распределили 72 человека с болезнью Паркинсона, ранее не получавших лекарственной терапии, на повторную донорскую ТФМ или аутологичную ТФМ; исследование завершили 66 участников. Через 35 недель в группе донорской ТФМ показатель UPDRS III улучшился на 3,8 балла, тогда как в группе аутологичной ТФМ изменение составило 0,1 балла (p=0,0001). Тяжесть запора также снизилась сильнее в группе донорской ТФМ: −6,5 против −0,7 (p<0,0001).

Этот результат важен, поскольку в нём проверялся вопрос, на который более ранние исследования ТФМ не могли дать однозначный ответ: может ли изменение микробиома улучшать двигательные симптомы до начала дофаминергической терапии. Но это лишь одно исследование. Два URL, которые иногда приводят для Zhang и соавторов, относятся к одному и тому же исследованию, а не к независимым повторениям.

Почему лекарственный статус может менять результат

Одно из объяснений различий связано с фармакокинетикой. Кишечные микроорганизмы могут влиять на метаболизм и доступность леводопы, поэтому вмешательство в микробиом способно изменять количество активного препарата, достигающего организма. У человека, уже принимающего подобранную дозу леводопы, этот путь может размывать или ограничивать дополнительную пользу. У того, кто ещё не начал дофаминергическую терапию, то же вмешательство может выявить более прямой двигательный эффект.

Это остаётся гипотезой, а не доказательством того, что ТФМ защищает мозг. В механистической литературе обсуждаются пути, связанные с кишечным альфа-синуклеином, сигнализацией по блуждающему нерву, бактериальным разрушением леводопы, липополисахаридом кишечного происхождения и воспалительной сигнализацией. Рандомизированные исследования не продемонстрировали, что какой-либо из этих путей вызвал клинические результаты. Ни одно исследование также не показало сохранения дофаминергических нейронов или более медленного прогрессирования болезни Паркинсона.

Отсутствие улучшения когнитивных функций и качества жизни в более широком метаанализе согласуется с более ограниченным объяснением: улучшением моторики кишечника, усвоения лекарств или обоими факторами. Это всё равно полезно. Просто это не то же самое, что модификация течения болезни.

Ограничения, из-за которых заявления должны оставаться сдержанными

• Небольшие и разнородные исследования: В 11 исследованиях анализа Gu участвовали от 11 до 128 человек. Типы вмешательств, составы и продолжительность различались настолько, что объединённая оценка не может служить характеристикой какого-либо одного продукта или процедуры.
• Короткое наблюдение для медленно развивающегося заболевания: Период от четырёх недель до 12 месяцев позволяет измерять симптомы, но не установить нейропротекцию на временном масштабе нейродегенерации при болезни Паркинсона.
• Неопределённая клиническая значимость: Объединённый двигательный результат был статистически значимым, однако опубликованный синтез не содержал данных об исходных баллах, необходимых для подтверждения того, насколько заметной была средняя польза для пациентов.
• Неопределённость, связанная с систематической ошибкой публикации: Gu и соавторы сообщили о выполнении регрессии Эггера, но доступные результаты не дают количественной оценки её итогов. К небольшим исследованиям с положительными результатами следует относиться с дополнительным скептицизмом.
• Безопасность ТФМ по-прежнему изучена не полностью: Исследования при болезни Паркинсона были слишком малы, чтобы выявить редкие серьёзные нежелательные явления. Для этой популяции важны такие риски процедуры, как дисфагия, вегетативная дисфункция, подготовка кишечника и инфекция.

Что разумно сейчас, а что относится к исследованиям

Для человека с болезнью Паркинсона, особенно принимающего леводопу и страдающего от запора, наиболее подтверждённым вариантом вмешательства, направленного на кишечник, является коммерчески доступный мультиштаммовый пробиотик или синбиотик. Ожидаемую пользу следует описывать честно: наиболее убедительны данные об облегчении запора; среднее улучшение двигательных функций невелико; в рандомизированных исследованиях не наблюдалось улучшения когнитивных функций, депрессии, качества жизни или прогрессирования болезни.

ТФМ должна применяться в клинических исследованиях, а не в рутинной помощи при болезни Паркинсона. Сигнал фазы 2 у ранее не получавших лекарственной терапии пациентов, полученный Zhang и коллегами, заслуживает воспроизведения в более крупных исследованиях с длительным наблюдением и тщательной оценкой безопасности. До тех пор это обнадёживающий исследовательский результат с чёткой границей: он не отменяет противоречивые результаты у пациентов, получающих медикаментозное лечение, и не показывает, что изменение кишечной микробиоты замедляет болезнь Паркинсона.

Лечение, направленное на кишечник, может помочь при запоре и несколько улучшить двигательные симптомы. Пока не показано, что оно меняет течение болезни Паркинсона.