Депрессия при менопаузе: что говорят 70 исследований о лечении

Для женщин в перименопаузе с диагностированным депрессивным расстройством лучшим по рейтингу методом лечения в крупном сетевом метаанализе оказался флуоксетин в сочетании с пероральной гормональной терапией — не флуоксетин отдельно и не гормональная терапия отдельно. Оценка была большой: стандартизированная разность средних (SMD) −1,59 по сравнению с плацебо при 95%-м доверительном интервале от −2,69 до −0,50. Однако у этого результата есть строгие границы применимости. Он относился к определённой подгруппе, а тот же анализ не выявил фармакологического или гормонального лечения, превосходившего плацебо у женщин, прошедших более года после последней менструации.

Это различие важнее броского рейтинга методов лечения. Симптомы менопаузы, клиническая депрессия в перименопаузе и депрессия, начинающаяся после менопаузы, — пересекающиеся, но не взаимозаменяемые проблемы.

Рейтинг методов лечения сопровождался предупреждением о зависимости от стадии

Сетевой метаанализ Tseng и соавторов 2023 года объединил 70 рандомизированных контролируемых исследований с участием 18 530 женщин; средний возраст составлял 62,5 года. В отличие от стандартного метаанализа, который каждый раз сравнивает один метод лечения с одним методом сравнения, сетевой метаанализ использует прямые и косвенные сопоставления исследований, чтобы разместить несколько методов лечения на общей шкале. В данном случае сеть включала антидепрессанты, гормональную терапию и комбинированные схемы для лечения депрессивных симптомов у женщин в пери- и постменопаузе.

Среди женщин в перименопаузе с подтверждённым клиническим диагнозом депрессии флуоксетин в сочетании с пероральной гормональной терапией занял первое место и превзошёл плацебо (SMD −1,59; 95% ДИ от −2,69 до −0,50). Поскольку доверительный интервал полностью находился ниже нуля, это сравнение было статистически значимым. SMD такого размера обычно считается большой, однако интервал необычно широк. Истинный эффект может быть ближе к −0,50, чем к −1,59, а такой разброс указывает на неопределённость, обусловленную различиями между исходными исследованиями.

Этот анализ не позволяет рекомендовать каждой женщине со сниженным настроением в среднем возрасте добавлять гормоны к СИОЗС. У женщин без формального диагноза депрессии ни один метод лечения не превосходил плацебо. То же относилось к женщинам, отнесённым к постменопаузе, которую определяли как период более одного года аменореи. Эти нулевые результаты — не примечания на полях: они определяют, кого этот результат описывает, а кого нет.

Исследование также не даёт окончательного ответа, будет ли трансдермальный эстроген сопоставим с пероральной гормональной терапией, какой прогестин оптимален, как долго следует продолжать лечение и каков профиль безопасности конкретного сочетания флуоксетина с гормонами. Эти решения требуют индивидуального обсуждения симптомов, анамнеза депрессии, состояния матки, риска тромбозов и сердечно-сосудистых заболеваний, риска рака молочной железы и других принимаемых лекарств.

Почему эстроген может изменить ответ на антидепрессант

Предлагаемое биологическое объяснение правдоподобно, хотя оно не доказывает, что именно этот механизм обусловил результат исследований. Согласно обзору половых стероидов и серотонина 2025 года, эстрадиол влияет на синтез серотонина, активность транспортёра серотонина и плотность рецепторов 5-HT2A. В перименопаузе уровни эстрогена могут резко колебаться, а не просто плавно снижаться. Такая нестабильность может влиять на регуляцию настроения у восприимчивых к ней людей.

Это даёт разумное объяснение тому, почему серотонинергический антидепрессант и гормональная терапия могут лучше работать вместе в переходный период. Однако это остаётся объяснением, а не основанием считать схемы механизмов клиническим доказательством. Обзор серотонина — повествовательный обзор, а не рандомизированное исследование добавления эстрогена.

В современных обзорах также описывается сдвиг в сторону рассмотрения гормональной терапии при психологических симптомах перименопаузы. Langhe и соавторы и Crockett и соавторы обсуждают рекомендации NICE, согласно которым ЗГТ рассматривается как вариант первой линии при нарушениях настроения в перименопаузе. Контекст рекомендаций может помочь выстроить клиническое обсуждение, но не устраняет неопределённость относительно формы препарата, длительности и безопасности сочетания методов лечения.

После менопаузы рейтинг перестаёт быть назначением

Было бы заманчиво превратить сетевой метаанализ в простое правило: при депрессии в период менопаузы нужны гормоны, а при депрессии после менопаузы — нет. Данные уже этого. В подгруппе женщин в постменопаузе ни одно из фармакологических или гормональных вмешательств в данном анализе не превзошло плацебо. Это нулевой результат в рамках этой доказательной базы, а не доказательство того, что каждый депрессивный эпизод после менопаузы биологически одинаков или не поддаётся лечению.

Есть несколько причин для сдержанности. Средний возраст участниц объединённых исследований составлял 62,5 года, поэтому группа в перименопаузе могла составлять лишь часть всей выборки. Оценка для ведущей комбинации имела широкий доверительный интервал. Доступная здесь опубликованная информация не содержит полной иерархии методов лечения, отдельных сравнений для каждого СИОЗС или режима гормональной терапии либо данных по безопасности на уровне отдельных исследований. Рейтинг полезен, но это не готовый план лечения.

Для сна у физических упражнений больше оснований, чем для прямого сравнения лечения депрессии

Проблемы со сном часто усиливают симптомы расстройств настроения, а физические упражнения предлагают немедикаментозный вариант, подтверждённый сравнительными данными, специфичными для менопаузы. Сетевой метаанализ Zhou и соавторов 2025 года оценил 31 рандомизированное исследование и ранжировал пять видов физической активности по влиянию на качество сна у женщин в пери- и постменопаузе: аэробные упражнения, силовые тренировки, йогу, комбинированные упражнения и практики для тела и психики.

Анализ сообщил о более выраженном улучшении качества сна у женщин в возрасте 55 лет и младше (SMD −2,00; 95% ДИ от −2,70 до −1,31), женщин с расстройствами сна (SMD −2,29; 95% ДИ от −2,79 до −1,78) и участниц из Азии (SMD −2,50; 95% ДИ от −3,62 до −1,38). Он также присвоил разные оценки достоверности для разных видов активности, включая низкую достоверность для упражнений на гибкость и аэробных упражнений и умеренную достоверность для комбинированных упражнений. Доступные результаты не указывают один общий лучший вид активности или величину его эффекта, поэтому утверждение о таком лидере было бы удобным ответом без подтверждающих его данных.

Для настроения систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований 2025 года показал, что аэробные упражнения улучшали показатели депрессии и тревоги у женщин в постменопаузе. В нём также оценивались сердечно-сосудистые показатели. Отдельный метаанализ рандомизированных исследований 2024 года показал, что аэробные тренировки улучшали кардиометаболические факторы риска у женщин в постменопаузе. Поэтому физические упражнения имеют практическую привлекательность, когда внимания требуют сон, настроение, физическая функция и кардиометаболическое здоровье. Тем не менее эти обзоры не сравнивали аэробные упражнения напрямую с сочетанием флуоксетина и гормональной терапии при клинической депрессии в перименопаузе. Они отвечают на другой вопрос.

Пробиотики — гипотеза для дополнительного лечения, а не терапия менопаузы

Данных исследований на людях о связи кишечника и мозга достаточно, чтобы эта тема представляла интерес, но специфичных для менопаузы данных слишком мало, чтобы продвигать её как замену устоявшейся помощи. Метаанализ Cheng и соавторов 2025 года включал 12 рандомизированных исследований с участием 1 258 пациентов и показал, что комбинированные пробиотики, содержащие Lactobacillus reuteri, улучшали симптомы депрессии по сравнению с контролем (SMD −0,44; 95% ДИ от −0,72 до −0,16). Приемлемость существенно не различалась между группами (отношение шансов 1,04; 95% ДИ от 0,75 до 1,45).

Более широкая доказательная база указывает в том же направлении. Метаанализ Pan и соавторов 2025 года вмешательств, направленных на микробиом, при депрессии сообщил о SMD −0,26 (95% ДИ от −0,32 до −0,19; I² = 54%) в соответствующих критериям исследованиях при приемлемой безопасности. Это умеренный объединённый эффект при умеренной гетерогенности, а не замена обследованию и лечению большой депрессии.

Ни один из анализов не устанавливает эффективность именно у женщин в пери- или постменопаузе. Менопауза изменяет как гормональную передачу сигналов, так и кишечный микробиом, поэтому результат в общей взрослой популяции с депрессией может не переноситься напрямую. Для некоторых людей пробиотик может быть разумным дополнением, одобренным врачом; это не доказательная заместительная гормональная терапия в капсуле.

Что подтверждают доказательства на данный момент

• Женщинам в перименопаузе с диагностированной депрессией стоит спросить квалифицированного врача, следует ли обсуждать гормональную терапию, особенно если уже рассматривается СИОЗС.
• Не распространяйте результат для сочетания флуоксетина и пероральной ЗГТ на неспецифические симптомы сниженного настроения, самостоятельное лечение или депрессию, возникшую после менопаузы. Первичный анализ не показал превосходства в этих группах.
• Используйте физические упражнения как обоснованный негормональный инструмент для сна и общего здоровья; есть данные, что аэробные упражнения также могут улучшать показатели депрессии и тревоги у женщин в постменопаузе.
• Рассматривайте пробиотики как развивающееся дополнительное средство с доказательствами при депрессии в общей популяции, а не как терапию депрессии, связанной с менопаузой.

Наиболее полезный вывод состоит не в том, что одна комбинация возглавила рейтинг. Он в том, что эффекты лечения, по-видимому, зависели от репродуктивной стадии и подтверждённого диагноза депрессии.

Поэтому следующий клинический вопрос конкретнее, чем «Какой антидепрессант?»: что именно лечат и на каком этапе менопаузального перехода находится человек? Имеющиеся данные дают содержательный ответ для одной чётко определённой группы. За её пределами уверенность быстро снижается.