Средиземноморская диета на ранних сроках беременности и преждевременные роды

Переход на средиземноморский тип питания в первом триместре может снизить риск преждевременных родов, но к главной цифре нужна сноска, заметная даже из овощного отдела. Метаанализ 2023 года сообщил об объединённом относительном риске 0,45 (95%-й ДИ 0,26–0,76) по данным семи рандомизированных исследований: относительный риск у участниц вмешательства был на 55% ниже. Тот же анализ показал, что исследования, начинавшиеся в первом триместре, давали более выраженные результаты, чем начатые на более поздних сроках беременности (неоднородность между подгруппами P=0,02).

Это клинически интересный результат. Однако он не доказывает, что средиземноморская диета предотвратит преждевременные роды у каждой беременной, и даже не гарантирует, что оценка снижения риска на 55% подтвердится в другом крупном обзоре. Большинство участниц в более широкой доказательной базе составляли белые европейские женщины, тогда как наблюдательные исследования в более разнообразных по составу и менее обеспеченных популяциях США дали противоречивые результаты.

Результат, привлёкший внимание

В систематическом обзоре и метаанализе Yang и соавторов 2023 года исследователи изучили связь средиземноморской диеты с репродуктивным здоровьем женщин в 32 исследованиях с участием 103 204 человек. Оценка риска преждевременных родов была получена по данным семи рандомизированных контролируемых исследований из этого обзора: относительный риск 0,45 при 95%-м доверительном интервале от 0,26 до 0,76. Поскольку интервал целиком находится ниже 1,0, объединённый результат был статистически значимым.

Относительный риск полезен, но то, насколько результат меняет течение конкретной беременности, определяется абсолютным риском. Если исходная частота преждевременных родов в группе составляет 10%, относительный риск 0,45 соответствовал бы расчётному абсолютному снижению примерно на 5,5 процентного пункта — с 10% до 4,5% — и числу, которое необходимо лечить, около 18. Этот расчёт служит иллюстрацией на основе объединённой оценки и исходной частоты 10%, а не является результатом, непосредственно измеренным в исследованиях.

Доверительный интервал важен не меньше точечной оценки. Он допускает эффекты от относительного снижения на 24% до относительного снижения на 74%. Кроме того, в анализе не приводилась статистика неоднородности I² для этой конечной точки, а в опубликованном резюме не были отдельно представлены результаты каждого из семи исследований, размеры выборок или условия в контрольных группах. Из-за этих пробелов трудно понять, дали ли несколько сходных исследований устойчивый результат или среднее значение было определено небольшим числом необычно положительных исследований.

Почему значение сроков правдоподобно — и всё же не доказано

Результат в подгруппе первого триместра придаёт находке биологическую логику. На ранних сроках беременности происходят инвазия трофобласта и ремоделирование спиральных артерий — процессы, формирующие плацентарный кровоток. Рацион, основанный на овощах, фруктах, бобовых, цельнозерновых продуктах, оливковом масле, рыбе и орехах, мог бы правдоподобно влиять на воспалительные или метаболические условия в этот период.

Но правдоподобие не является доказанным причинным механизмом. Средиземноморская диета включает клетчатку, омега-3 жиры и продукты, богатые полифенолами, а воспаление играет роль в некоторых путях, ведущих к преждевременным родам. Однако имеющиеся рандомизированные данные не показали, что этот тип питания изменяет уровни простагландинов, IL-6, TNF-α или CRP таким образом, который объяснял бы меньшее число преждевременных родов.

Метаанализ консорциума PACE 2022 года, проведённый Küpers и соавторами, даёт ещё одну причину серьёзно относиться к срокам питания во время беременности. Более высокая приверженность матери средиземноморской диете была связана с различиями в метилировании ДНК новорождённых в CpG-сайтах, связанных с кардиометаболическим программированием. Это показывает связь между рационом матери и биомаркером новорождённого, но не доказывает, что изменения метилирования снизили риск преждевременных родов. Также это не устанавливает, что изменения питания в первом триместре вызывают эффекты, которых не могут дать более поздние изменения.

Сам результат о сроках был получен в анализе подгрупп в метаанализе Yang, а не являлся заранее заданной первичной конечной точкой специального рандомизированного исследования. Значение P, равное 0,02, заслуживает дальнейшего изучения, но результаты в подгруппах могут возникать случайно, когда исследователи сравнивают несколько категорий. Практический вывод прост: начать рано разумно, если человек хочет перейти на такой тип питания, но имеющиеся данные пока не позволяют с уверенностью определить точное окно для вмешательства.

Более широкая доказательная база по беременности обнадёживает, но не тождественна

Питание по средиземноморскому типу показало в целом благоприятную тенденцию по различным исходам беременности. Yang и соавторы сообщили о более низких объединённых рисках гестационного диабета (ОР 0,74, 95%-й ДИ 0,55–0,99) и гестационной гипертензии (ОР 0,71, 95%-й ДИ 0,51–1,00). Оценка для преэклампсии составила ОР 0,82 (95%-й ДИ 0,54–1,22); она включает нулевой эффект и поэтому в данном анализе не устанавливает статистически значимого снижения.

Два более новых обзора поддерживают общее направление, не подтверждая независимо показатель для преждевременных родов. Систематический обзор и метаанализ Xu и соавторов 2024 года выявил благоприятные связи между средиземноморской диетой матери и перинатальными исходами, тогда как систематический обзор Sharma и соавторов 2025 года сообщил о более низких рисках гестационного диабета, преэклампсии и чрезмерной прибавки массы тела во время беременности у людей с более высокой приверженностью этому типу питания. Ни один из обзоров не представил новую объединённую оценку относительного риска преждевременных родов, которая могла бы проверить значение 0,45.

Рандомизированные данные имеются и для других конечных точек беременности. В рандомизированном клиническом исследовании IMPACT BCN 1 221 беременной с повышенным риском назначали вмешательство в виде средиземноморской диеты или снижение стресса на основе осознанности для профилактики рождения детей с малым весом для гестационного возраста. Вмешательство в виде средиземноморской диеты снизило число рождений детей с малым весом для гестационного возраста в этой включённой в исследование популяции высокого риска. Исследование было разработано для изучения малого веса для гестационного возраста, а не как окончательное исследование преждевременных родов, поэтому его не следует использовать как независимое подтверждение эффекта метаанализа в отношении преждевременных родов.

Состав изученной популяции меняет значение цифры

Более 95% участниц 32 исследований в обзоре Yang и соавторов были белыми европейскими женщинами. Это главное ограничение утверждения о преждевременных родах. Преждевременные роды непропорционально часто затрагивают чернокожее, латиноамериканское и южноазиатское население во многих странах с высоким доходом, однако эти группы недостаточно представлены в исследованиях, на которых основана объединённая оценка.

Наблюдательные исследования США усложняют картину. Когортное исследование Makarem и соавторов 2022 года выявило обратные связи между приверженностью средиземноморской диете и неблагоприятными исходами беременности у женщин в США, что даёт некоторую поддержку за пределами европейской базы исследований. Однако связь не решает вопрос причинности: люди, питающиеся таким образом, могут также отличаться доступом к медицинской помощи, доходом, образованием, уровнем стресса или другими факторами, влияющими на исходы беременности.

Более конкретно, исследование Rhee и соавторов 2021 года выявило непоследовательные связи между приверженностью питанию по средиземноморскому типу и исходами родов в городской, многоэтнической популяции США с низким доходом. Отдельное когортное исследование ранних сроков беременности, проведённое Yisahak и соавторами, также сообщило о связях пищевых паттернов с неонатальными исходами, которые не всегда соответствовали выраженным защитным эффектам, предполагаемым объединёнными исследованиями.

Эти исследования не опровергают рандомизированные исследования, проведённые в других местах. Но они показывают, почему одну оценку эффекта не следует распространять дальше, чем позволяют её доказательства. Наблюдаемую связь могут изменить различия в доступности продуктов, исходном рационе, структурном неравенстве, медицинских рисках и способах оценки приверженности исследователями.

Как использовать это сейчас

Питание по средиземноморскому типу — разумный вариант с низким риском для людей, планирующих беременность или находящихся на ранних её сроках: стоит делать упор на овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые продукты, орехи, оливковое масло, рыбу и другие продукты с минимальной обработкой. Оно может поддерживать несколько исходов беременности, а тенденция в отношении преждевременных родов достаточно выражена, чтобы оправдать более качественные исследования.

Оно не должно заменять стандартную акушерскую помощь или стратегии профилактики для людей с известным риском преждевременных родов. Ни одно исследование в этой доказательной базе не сравнивало консультации по средиземноморской диете напрямую с вагинальным прогестероном, наложением шва на шейку матки или добавками омега-3. Расчётное число, которое необходимо лечить, равное 18, также не позволяет сопоставить диету с этими вмешательствами; у женщин высокого риска для вагинального прогестерона сообщалось число, которое необходимо лечить, около 7–10.

Современные данные поддерживают раннее питание по средиземноморскому типу как разумную привычку во время беременности с правдоподобной и потенциально значительной пользой в отношении преждевременных родов в изученных популяциях. Но пока они не позволяют обещать каждой беременной снижение риска на 55%.

Раннее питание может иметь значение, но это не делает верным каждое утверждение о пользе питания на ранних сроках. Рандомизированное исследование NiPPeR сравнивало у 1 729 женщин, планировавших зачатие, добавку до зачатия, содержащую мио-инозитол, пробиотики и микронутриенты, со стандартной добавкой микронутриентов; ожидаемого снижения гестационных осложнений оно не показало. Значение сроков — серьёзная гипотеза, а не замена доказательствам.