Упражнения при тендинопатии надколенника: неопределённый вердикт Cochrane

Упражнения — разумный первый метод лечения при тендинопатии надколенника, однако лучший из имеющихся обзоров по-прежнему не позволяет сказать, следует ли выполнять эксцентрические приседания на наклонной платформе, медленные силовые упражнения с высокой нагрузкой (HSR) или изометрические удержания — и в каком объёме. Это неудобный пробел для состояния, которое нередко выводит из строя спортсменов, занимающихся прыжковыми видами спорта.

Кокрейновский обзор 2025 года выявил лишь семь рандомизированных исследований, включивших в общей сложности 211 участников. Ни одно напрямую не сравнивало протоколы нагрузки, которые чаще всего обсуждаются в клиниках и программах тренировок. Упражнения могут помогать, но доказательства не позволяют определить лучший протокол, дозу, частоту или схему прогрессии.

Это не делает реабилитацию бессмысленной. Это означает, что уверенность в выводах должна заканчиваться там, где заканчиваются данные.

Упражнения могут уменьшать боль, но уверенность в этом очень низкая

По сравнению с отсутствием лечения укрепляющие упражнения в одном исследовании с 39 участниками уменьшали боль в среднем на 34,94 пункта по визуальной аналоговой шкале от 0 до 100 (95%-й ДИ от 20,94 до 48,94). Разница такого масштаба может иметь значение для спортсмена. Однако Cochrane оценил уверенность в этом выводе как очень низкую, поэтому при появлении более качественных исследований оценка может существенно измениться.

Данные о функции были менее убедительными. В двух исследованиях с участием 95 человек упражнения улучшали функциональное состояние на 7,04 пункта по сравнению с отсутствием лечения, но доверительный интервал простирался от ухудшения на 6,94 пункта до улучшения на 21,02 пункта. Поскольку он пересекал ноль, результат не был статистически значимым. Cochrane оценил уверенность в этих доказательствах как низкую.

Это различие существенно. Обнадёживающий результат в отношении боли не доказывает, что какая-либо одна программа нагрузки восстанавливает специфичную для спорта функцию, предотвращает рецидивы или одинаково хорошо работает за пределами группы изученных молодых соревнующихся спортсменов.

В небольших исследованиях упражнения показали сопоставимые результаты с инъекциями и операцией

В одном исследовании с 38 участниками упражнения не продемонстрировали статистически значимого преимущества перед инъекцией глюкокортикоидов при последующем наблюдении. В среднем боль при упражнениях была на 6,04 пункта сильнее (95%-й ДИ: от усиления боли на 8,19 пункта до уменьшения на 20,26 пункта), а функциональное состояние — на 5,75 пункта хуже (95%-й ДИ: от ухудшения на 17,41 пункта до улучшения на 5,93 пункта). Уверенность в обоих выводах была низкой. Это не показывает, что инъекция лучше: исследование было слишком неточным, чтобы разрешить это сравнение.

Сравнение с операцией даёт наиболее веское практическое обоснование консервативного лечения. Через 12 месяцев одно исследование с 40 участниками не выявило статистически значимой разницы в боли между упражнениями и операцией: при упражнениях боль в среднем была на 4,00 пункта сильнее, а 95%-й ДИ варьировал от уменьшения боли на 4,06 пункта до её усиления на 12,06 пункта. Функциональное состояние при упражнениях было лучше на 7,30 пункта, но 95%-й ДИ простирался от ухудшения на 5,02 пункта до улучшения на 19,62 пункта. К спорту вернулись 85% в группе упражнений и 86% в группе операции (отношение рисков 1,02; 95%-й ДИ от 0,78 до 1,34). Cochrane оценил уверенность в доказательствах по боли и функции как очень низкую, а по возвращению к спорту — как низкую.

Эти результаты поддерживают попытку прогрессивной реабилитации до операции, учитывая нагрузку, связанную с восстановлением после хирургического вмешательства. Они не доказывают одинаковую долгосрочную устойчивость результатов, одинаковую частоту рецидивов или одинаковые результаты у людей, которым уже не помогла качественно проведённая программа реабилитации.

Спор об эксцентрических упражнениях и HSR не имеет прямого ответа из исследований

Главное ограничение простое: ни одно из семи исследований, включённых в обзор Cochrane, не сравнивало напрямую эксцентрические программы, HSR и изометрические программы. В этой области есть протоколы, но нет сравнительных рандомизированных доказательств, необходимых для их ранжирования.

HSR стал привычным вариантом реабилитации. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 60 спортсменов и годичным наблюдением Olesen и соавторы назначили HSR обеим группам и проверили, приносит ли дополнительную пользу местная инъекция IGF-1. Не приносит. Обе группы улучшились, но исследование сравнивало IGF-1 с плацебо на фоне HSR, а не HSR с эксцентрической или изометрической тренировкой. Оно позволяет отказаться от этого дополнительного вмешательства в данной ситуации; установить превосходство HSR оно не может.

Эксцентрическая тренировка также остаётся активным вариантом сравнения. В рандомизированном исследовании Sannasi и соавторы сравнили фасциальные манипуляции с эксцентрической тренировкой в сочетании со статической растяжкой. Использование эксцентрической работы в качестве группы сравнения показывает, что исследователи считают её значимым методом лечения. Но это не доказывает, что эксцентрическая нагрузка превосходит HSR или изометрические удержания.

Некоторая уверенность в эксцентрической работе также основана на практике лечения ахиллова сухожилия. Систематический обзор тендинопатии средней части ахиллова сухожилия выявил убедительные доказательства в пользу эксцентрической тренировки по сравнению с отсутствием терапии, а также данные о том, что эксцентрическая тренировка и HSR могут иметь сходные эффекты при этом состоянии. Исследования ахиллова сухожилия и сухожилия надколенника не взаимозаменяемы. Экстраполяция может направлять практику при недостатке доказательств, но она остаётся экстраполяцией.

Почему доказательства остаются неопределёнными

Проблемы этих исследований не ограничиваются малым размером выборки. Участников и клиницистов невозможно реалистично ослепить относительно упражнений, и все семь включённых в обзор Cochrane исследований имели систематическую ошибку, связанную с выполнением вмешательства. Ни в одном не использовалась фиктивная программа упражнений, сопоставимая по вниманию и времени контакта. Поэтому результаты сравнения упражнений с отсутствием лечения не позволяют отделить эффект нагрузки на сухожилие от ожиданий, терапевтического контакта или других неспецифических эффектов.

В пяти из семи исследований присутствовала систематическая ошибка, связанная с выбыванием участников. В четырёх были проблемы с формированием случайной последовательности, в трёх не было адекватного сокрытия распределения, а в двух отмечалась систематическая ошибка избирательной отчётности. Каждый недостаток может искажать результат; вместе они объясняют осторожные оценки уверенности Cochrane.

Вред также остаётся слепой зоной. В обзоре сообщалось о нуле нежелательных явлений во всех семи исследованиях, но ни одно из них не собирало, не определяло и не сообщало о них систематически. «Нежелательные явления не сообщались» означает ровно это. Это не позволяет количественно оценить безопасность режимов HSR с высокой нагрузкой или изометрических режимов при болезненном сухожилии.

Обобщаемость результатов ограничена. Все 211 участников были соревнующимися спортсменами; 88% составляли мужчины, средний возраст был 26 лет, а средняя длительность симптомов — 41,6 месяца. Однако, согласно обзору 2023 года, тендинопатия надколенника встречается, по оценкам, у 7–18,3% занимающихся спортом и у 1,6% населения в целом. Неизвестно, применимы ли те же результаты к спортсменам-любителям, женщинам, пожилым людям или людям, не занимающимся спортом.

Механизм остаётся гипотезой, а не предписанием

Анализ причинного посредничества 2025 года изучал, объясняли ли физические изменения или изменения при визуализации пользу прогрессивной нагрузки на сухожилие у спортсменов с тендинопатией надколенника. Его результаты допускают, что улучшение симптомов не зависит исключительно от видимой структурной перестройки сухожилия. Это полезный механистический контекст, а не доказательство того, что изменения на визуализации — или их отсутствие — должны определять программу.

Нарративный обзор 2025 года предложил нейропластическую периодизацию, включающую корковые, спинальные и периферические механизмы. Это предложение ставит под вопрос подход, основанный только на эксцентрических упражнениях, но не предоставляет недостающих сравнительных исследований. Теория может помочь разработать более качественное исследование, но не может его заменить.

Проблема выходит за пределы сухожилия надколенника. Синтез смешанных методов по различным локализациям тендинопатии описал небольшие неоднородные исследования упражнений с непоследовательными исходами и частыми ограничениями в ослеплении. На непатентуемые вмешательства в виде упражнений трудно получить финансирование, и их трудно ослеплять, однако эти обстоятельства не делают неопределённые оценки более достоверными.

Как использовать эти доказательства

Если боль в сухожилии надколенника ограничивает тренировки, прогрессивная реабилитация на основе упражнений — разумный первый шаг до операции. Эксцентрическая нагрузка и HSR — оба обоснованные варианты, поскольку каждый используется в литературе как активное лечение. Доказательства не позволяют утверждать, что один метод превосходит другой, и не предлагают валидированного рецепта нагрузок с понедельника по воскресенье.

Выбери структурированную программу, которую можно выполнять последовательно, корректируй её вместе с квалифицированным клиницистом, когда этого требуют симптомы или тренировочные нагрузки, и оценивай её по боли, функции и прогрессу возвращения к спорту, а не по обещанию, что одно упражнение уже решило вопрос оптимального протокола.

Следующим полезным исследованием должна быть не очередная непроверенная вариация с громким названием. Нужно достаточно мощное рандомизированное сравнение эксцентрической, HSR и изометрической нагрузки со стандартизированными параметрами, ослеплённой оценкой исходов, систематическим учётом вреда и участниками, похожими на более широкую популяцию людей с этим состоянием. До тех пор упражнения остаются практичным вариантом первой линии, тогда как заявления о превосходстве какого-либо протокола опережают доказательства.