Добавляют ли стероидные инъекции что-то к тренировкам при теннисном локте?

Большее число процедур не всегда приводит к более выраженному восстановлению. В 52-недельном рандомизированном исследовании хронической латеральной тендинопатии локтевого сустава — часто называемой «локтем теннисиста» — состояние пациентов улучшалось на фоне домашней программы тяжёлых медленных силовых упражнений (HSR) независимо от того, добавляли ли клиницисты инъекцию кортикостероида, игольчатую обработку сухожилия или имитацию процедуры. Через 12 недель ни одна из активных процедур не улучшала боль или функцию по сравнению с одними упражнениями.

Этот результат не доказывает, что инъекции или игольчатая обработка никогда не помогают. Однако он имеет практическое значение: если уже проводится структурированная программа нагрузок на разгибатели запястья, дополнительная процедура может давать мало измеримой пользы. В группе кортикостероидов функция по QuickDASH через год также была хуже, чем в группе имитации игольчатой обработки; к этому результату стоит отнестись серьёзно, но не считать его окончательным доказательством вреда.

Что в действительности показало трёхгрупповое исследование

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Coupe и соавторов 2022 года включило 60 человек с латеральной тендинопатией локтевого сустава: по 20 участников в каждой группе. Все выполняли одинаковую домашнюю программу HSR с разгибанием запястья с эластичной лентой. Одна группа дополнительно получила инъекцию кортикостероида, другая — игольчатую обработку сухожилия, третья — плацебо-игольчатую процедуру. Такая схема важна, поскольку проверяла, добавляет ли какая-либо из процедур что-то к нагрузкам, а не сравнивала процедуру с отсутствием лечения.

Через 12 недель состояние во всех трёх группах улучшилось сходным образом. Показатели DASH снизились примерно на 20 баллов, QuickDASH — примерно на 21 балл, а числовые оценки боли — примерно на 2,5 балла. В этот момент исследование не выявило статистически значимых различий между группами ни по одному исходу, сообщаемому пациентами. Иными словами, инъекция и игла не улучшили краткосрочную боль или функцию по сравнению с программой упражнений в сочетании с имитацией процедуры.

В группе кортикостероидов через 12 недель наблюдалось статистически значимое уменьшение гиперваскуляризации по данным энергетического допплеровского картирования по сравнению с плацебо-игольчатой процедурой: разница составила минус 2 251 пиксель (P=.0418). Это результат визуализации, а не исход, значимый для пациента. Участники этой группы не сообщали о лучшей динамике боли или функции. Более слабый допплеровский сигнал может отражать биологический эффект лечения кортикостероидами, но это исследование не может показать, что уменьшение такого сигнала восстанавливает ткань сухожилия или улучшает восстановление.

На заранее определённой первичной конечной точке через 52 недели показатели DASH статистически значимо не различались между тремя группами. Различие обнаружилось по вторичному показателю: QuickDASH в группе кортикостероидов был на 15 баллов хуже, чем в группе плацебо-игольчатой процедуры (P=.0427). Поскольку в каждой группе было лишь по 20 человек, а мощность исследования рассчитывали для DASH, а не для QuickDASH, этот вторичный результат служит основанием для дальнейшей проверки гипотезы. Он не устанавливает, что инъекция кортикостероида вызвала ухудшение долгосрочной функции. Тем не менее направление результата вызывает беспокойство: дополнительное вмешательство без краткосрочного функционального преимущества через год показало худший результат по одному функциональному показателю.

Почему упражнения остаются разумной отправной точкой

Исследование локтевого сустава вписывается в более широкую, хотя и не безупречную, закономерность при тендинопатиях. В отдельном двойном слепом исследовании 40 человек с тендинопатией надколенника Olesen и соавторы сравнили местную инъекцию IGF-1 в сочетании с HSR с плацебо-инъекцией в сочетании с HSR. IGF-1 играет правдоподобную роль в сигнальных процессах сухожилий, однако через 12 недель и через год он не дал статистически значимого преимущества по VISA-P, боли или функциональным исходам.

Это разные сухожилия с разными функциями, поэтому результат для надколенника не может определить лечение локтевого сустава. Однако в обоих исследованиях ставился сходный вопрос: улучшает ли биологически правдоподобная инъекция исходы, когда прогрессивные нагрузки составляют основу лечения? В обоих случаях измеримого улучшения не было.

Более широкая литература по реабилитации также поддерживает упражнения как консервативную основу. Систематический обзор тендинопатии средней части ахиллова сухожилия определил программы нагрузки на икроножные мышцы, включая эксцентрические подходы и HSR, как физиотерапевтическое лечение с наиболее последовательной доказательной поддержкой. В широком синтезе доказательств 2023 года по терапии тендинопатий упражнениями также было установлено, что упражнения эффективны и в целом приемлемы при заболеваниях сухожилий. Ни один из этих источников не доказывает, что одна конкретная программа разгибаний запястья оптимальна для каждого локтевого сустава. Они подтверждают, что прогрессивные нагрузки — стандартная отправная точка.

Программа нагрузок может быть не менее важна, чем её название

То, что программу Coupe назвали «HSR», не должно завершать обсуждение. В ней использовались самостоятельные домашние разгибания запястья с эластичной лентой, при этом исследование не измеряло объективно соблюдение программы или прогрессию нагрузки. Поэтому остаётся существенный вопрос: получал ли каждый участник достаточную нагрузку и могла бы контролируемая специалистом или более индивидуализированная программа дать иной результат?

В рандомизированном исследовании тренировки нейропластичности сухожилия 2025 года сообщалось о более выраженном облегчении боли и лучших показателях силы, чем при стандартных нагрузках, у пациентов с латеральным эпикондилитом. Эта тренировка включала проприоцептивные и нейрокогнитивные элементы наряду с нагрузкой. Это ставит под сомнение утверждение, что базовая HSR — последнее слово в разработке упражнений. Но это не оправдывает инъекцию кортикостероида или игольчатую обработку сухожилия в исследовании Coupe; скорее, это указывает, что способ назначения нагрузок и обучения пациента их выполнению может менять исходы.

Есть также умеренные доказательства того, что некоторые дополнительные методы без инъекций могут помогать. В квазиэкспериментальном исследовании 30 человек Syed и соавторы сравнили эксцентрические упражнения в сочетании с мобилизацией Mulligan с движением с одними эксцентрическими упражнениями и сообщили о лучших результатах по боли и функции при комбинированном подходе. Поскольку это было небольшое квазиэкспериментальное исследование, оно хуже защищено от систематических ошибок, чем слепое рандомизированное исследование. Кроме того, в нём изучали мануальную технику движения, а не инъекционную процедуру.

Упражнения — лечение первой линии, но не единственный правдоподобный вариант

Улучшение не является исключительной заслугой нагрузок. В рандомизированном исследовании Scaturro и соавторов 2025 года сообщалось об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии в сочетании с нутрицевтическими добавками при латеральном эпикондилите. Предполагаемый механизм ударно-волновой терапии отличается от механизма прогрессивных упражнений, поэтому этот результат ограничивает представление, будто достаточно одних нагрузок. Исследование не показывает, что ударно-волновая терапия превосходит хорошо разработанную программу HSR, поскольку такого сравнения здесь не проводилось.

Естественное течение заболевания дополнительно усложняет любые утверждения об эффективности лечения. Как отмечают Scaturro и соавторы, латеральная тендинопатия локтевого сустава часто улучшается примерно в течение двух лет. В исследовании Coupe не было контрольной группы без лечения, поэтому существенное улучшение во всех трёх группах отражает некоторое сочетание упражнений, ожиданий, контакта с клиницистом, регрессии к среднему и естественного восстановления. Исследование может ответить, превосходят ли активные процедуры имитацию при добавлении к одинаковой программе нагрузок. Оно не может рассчитать, насколько одни HSR ускорили восстановление по сравнению с течением времени.

Почему одно лечение не подойдёт каждому локтевому суставу

Средние показатели по группам могут скрывать значимые различия. Двухлетнее проспективное когортное исследование вариантов COL1A1 показало, что генетические различия были связаны с различными траекториями боли у пациентов с «локтем теннисиста». Связь не означает, что генетический тест уже может подобрать подходящее лечение; он этого не может. Однако исследование показывает, что у пациентов с одинаковым диагнозом биология и прогноз могут различаться.

Аналогично, исследование Yeung и соавторов хронически изменённой ткани сухожилий выявило нарушенные суточные паттерны экспрессии генов по сравнению со здоровым сухожилием. Это механистическое исследование тканей человека, а не испытание лечения. Оно ставит вопросы о биологии сухожилий, но не даёт оснований выбирать время упражнений или инъекций в соответствии с циркадным расписанием.

Как использовать эти доказательства

При хронической латеральной тендинопатии локтевого сустава прогрессивная программа нагрузок на разгибатели запястья имеет наиболее убедительное практическое обоснование в качестве консервативного лечения первой линии. Лучшее из описанных здесь прямых исследований показало, что добавление инъекции кортикостероида или игольчатой обработки сухожилия к этой программе не улучшало боль или функцию через 12 недель.

Если кто-то предлагает стероидную инъекцию как дополнение к структурированным нагрузкам, спроси, какой функциональной пользы он ожидает и на каких доказательствах это основано. В этом исследовании краткосрочного функционального преимущества не было, тогда как один вторичный анализ с недостаточной мощностью через год показал преимущество плацебо-игольчатой процедуры на 15 баллов QuickDASH.

Игольчатая обработка сухожилия также не дала измеримой пользы в этом исследовании, однако доказательства для игольчатой обработки как самостоятельного метода остаются ограниченными, поскольку её изучали только как дополнительное вмешательство. Если нагрузки не помогают, плохо переносятся или плохо соответствуют особенностям человека, ударно-волновая терапия может быть разумной темой для обсуждения с квалифицированным клиницистом. Имеющиеся данные пока не определяют оптимальную программу упражнений для каждого пациента и не поддерживают отношение к допплеровскому изображению как к доказательству восстановления болезненного сухожилия.