Средиземноморский образ жизни и апноэ сна: что сохраняется помимо снижения веса

При обструктивном апноэ сна снижение веса может уменьшить число нарушений дыхания в час. Более интересный вопрос — меняет ли способ снижения веса то, что происходит с артериальным давлением, липидами, инсулином и воспалением после завершения диетической программы.

12-месячное наблюдение в рандомизированном клиническом исследовании MIMOSA даёт осторожно положительный ответ. У взрослых с обструктивным апноэ сна (ОАС) средней и тяжёлой степени программа средиземноморской диеты и изменения образа жизни снижала распространённость метаболического синдрома сильнее, чем стандартная помощь с акцентом на CPAP-терапию, и это преимущество сохранялось через шесть месяцев после прекращения формальной поддержки. Этот результат не доказывает, что оливковое масло обладает особой сверхспособностью против апноэ. Однако он показывает, что помощь при ОАС может улучшать не только ночную проходимость дыхательных путей.

CPAP устраняет обструкцию; изменение образа жизни может уменьшить метаболическую нагрузку

При ОАС верхние дыхательные пути во сне неоднократно сужаются или закрываются. Эти эпизоды вызывают периодические падения уровня кислорода и нарушают структуру сна. ОАС также сопутствуют инсулинорезистентность, неблагоприятный липидный профиль, гипертония и сердечно-сосудистый риск. Механическое лечение важно: CPAP предотвращает обструктивные эпизоды, пока устройство используется. Но CPAP сам по себе не предписывает рацион, не формирует привычку к физической активности и не обязательно изменяет избыток жировой массы.

Это различие легло в основу MIMOSA. В исследовании 180 взрослых с ОАС средней и тяжёлой степени случайным образом распределили в группы рекомендаций по средиземноморской диете, более широкой программы средиземноморского образа жизни или стандартной помощи, преимущественно основанной на CPAP. В группе изменения образа жизни диету сочетали со структурированной физической активностью, обучением гигиене сна и управлению стрессом. Участники получали программу в течение шести месяцев, после чего исследователи вновь оценили их состояние через 12 месяцев.

Именно 12-месячная конечная точка заслуживает внимания. Во многих исследованиях диет результаты оценивают, пока ещё продолжаются консультирование, планы питания и частые контакты. В MIMOSA проверяли, сохранялись ли преимущества после шести месяцев без формальной программы.

Наиболее убедительный результат касался метаболизма, а не обещания излечить ОАС

Через 12 месяцев в группе рекомендаций по средиземноморскому образу жизни распространённость метаболического синдрома была ниже, чем в группе стандартной помощи: относительный риск 0,33 при 95%-м доверительном интервале от 0,20 до 0,55. В относительном выражении это означает распространённость на 67% ниже. Доверительный интервал не включает 1,0, поэтому различие было статистически значимым.

Относительный риск — не абсолютное снижение риска. В отчёте не приведена распространённость по отдельным группам, необходимая, чтобы определить, сколько случаев метаболического синдрома удалось предотвратить на 100 человек. Тем не менее результат клинически значим, поскольку метаболический синдром объединяет несколько факторов сердечно-сосудистого риска, а не один лабораторный показатель.

Одни только рекомендации по средиземноморской диете также статистически значимо снижали распространённость метаболического синдрома по сравнению со стандартной помощью. Комплексная программа изменения образа жизни превзошла рекомендации только по диете: относительный риск составил 0,55 (95%-й ДИ от 0,32 до 0,93). Это преимущество оставалось статистически значимым после поправки на изменение массы тела. Через 12 месяцев также сохранялось улучшение показателей инсулина натощак, триглицеридов и холестерина ЛПВП.

Поправка на вес не означает, что вес стал несущественным, и не доказывает, что различие вызвал какой-то один продукт. Она означает, что измеренное преимущество между двумя группами вмешательства нельзя полностью объяснить зарегистрированными различиями в изменении веса. В группе изменения образа жизни наряду с рекомендациями по питанию были физические упражнения, гигиена сна и управление стрессом. MIMOSA не позволяет определить, какой из этих компонентов обеспечил дополнительный эффект.

Снижение веса всё же меняет тяжесть апноэ

Та же исследовательская программа ясно демонстрирует другую сторону: снижение веса — надёжный способ уменьшить тяжесть ОАС. Предварительно зарегистрированный вторичный анализ MIMOSA выявил зависимость «доза—ответ» между количеством потерянного участниками веса и улучшением индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) — числа эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна. В анализе MIMOSA 2022 года большая потеря веса была связана с более выраженным улучшением ИАГ.

Этот результат согласуется с физиологией ОАС, связанного с ожирением. Меньшая жировая масса может снизить склонность верхних дыхательных путей к спадению. Он также предотвращает ошибочное толкование метаболического анализа с поправкой на вес: качество рациона может влиять на кардиометаболические исходы помимо снижения веса, но снижение веса остаётся ключевым для уменьшения обструктивных эпизодов.

Краткосрочное ограничение калорий может быстро изменить эти показатели. В месячном рандомизированном исследовании с участием 45 мужчин с ожирением и ОАС дефицит калорий в 30% снизил ИАГ примерно на 38% в группе с низким содержанием белка и на 46% в группе с высоким содержанием белка. Уровень глюкозы, чувствительность к инсулину, триглицериды и холестерин значимо улучшились. Однако для снижения ИАГ было указано P=0,06, поэтому исследование не подтвердило традиционно принятую статистическую значимость для этой конечной точки. В исследовании также не было наблюдения после месяца ограничения.

Это не означает, что ограничение калорий неэффективно. Исследование отвечает на вопрос об остром эффекте и оставляет без ответа вопрос о поддержании результата. MIMOSA предусматривает шесть месяцев наблюдения после завершения программы; исследование месячного ограничения калорий не предусматривает его вовсе. Их не следует рассматривать как прямое сопоставление стойкости эффекта.

Воспаление предлагает правдоподобное связующее звено, но не полное объяснение

В ходе активного шестимесячного вмешательства MIMOSA программа средиземноморской диеты и образа жизни снижала hs-CRP и маркеры окислительного стресса в связанном отчёте о рандомизированном исследовании. Это биологически правдоподобно: периодическая гипоксия, связанная с ОАС, может способствовать воспалению и окислительному стрессу, тогда как средиземноморский стиль питания предполагает употребление клетчатки, богатых полифенолами растительных продуктов и продуктов, богатых омега-3.

Биомаркеры — не исходы для пациентов, а улучшение hs-CRP не может доказать механизм, ответственный за последующие различия в метаболическом синдроме. Однако оно делает кардиометаболический результат менее загадочным. Метаанализ сети исследований диетических вмешательств 2024 года также отнёс средиземноморские модели питания к более благоприятным подходам для сердечно-сосудистых исходов вне помощи, специфичной для ОАС.

Независимые данные о поведенческих вмешательствах указывают в том же направлении, но не решают вопрос о вкладе отдельных компонентов. В исследование INTERAPNEA включили 89 мужчин с избыточной массой тела или ожирением и ОАС; они проходили восьминедельную междисциплинарную программу снижения веса и изменения образа жизни. Были отмечены улучшения пищевого поведения и метаболических маркеров. Поскольку программа объединяла несколько вмешательств, она не позволяет определить, какая доля эффекта относится к диете, активности или поведенческой поддержке.

Средиземноморский стиль питания — не единственный путь

Ни в одном рандомизированном исследовании, специфичном для ОАС, средиземноморский стиль питания пока напрямую не сравнивали с диетой DASH, низкоуглеводной или растительной диетой при одинаково длительном наблюдении после вмешательства. Поэтому MIMOSA поддерживает помощь на основе средиземноморского образа жизни по сравнению со стандартной помощью; но не устанавливает уникальное превосходство какой-либо одной диеты.

Интервальное голодание служит полезным противовесом чрезмерно уверенным утверждениям. Систематический обзор и метаанализ 2024 года выявил в целом сопоставимые краткосрочные результаты по весу и метаболическим показателям у стратегий на основе голодания и непрерывного ограничения калорий у взрослых с ожирением. Долгосрочные данные у взрослых с избыточной массой тела и ожирением также сообщают о кардиометаболических улучшениях при интервальном голодании. В этих анализах не оценивали ИАГ у людей с ОАС, поэтому они не могут ответить, улучшает ли голодание тяжесть апноэ сна или обеспечивает ли такую же стойкость эффекта, как в MIMOSA.

Аналогичная сдержанность нужна в отношении витамина D. В поперечном исследовании 262 человек с ОАС более низкий статус витамина D был связан с худшим кардиометаболическим профилем. Связь не может установить, вызвал ли дефицит витамина D эти различия или даст ли приём добавок эффекты, сопоставимые с вмешательством на основе средиземноморского образа жизни.

Какое место занимает тирзепатид

Тирзепатид — не второстепенная деталь для пациентов с ОАС и ожирением. В двух 52-недельных рандомизированных исследованиях III фазы исследование SURMOUNT-OSA выявило значительно более выраженное снижение ИАГ при применении тирзепатида по сравнению с плацебо у взрослых с ОАС средней и тяжёлой степени и ожирением. В одно исследование включали людей, не использовавших терапию положительным давлением в дыхательных путях на исходном уровне; в другое — тех, кто уже её использовал. Представленные результаты подтверждают существенное улучшение ИАГ, преимущественно за счёт снижения веса.

В этих исследованиях тирзепатид не сравнивали с программой средиземноморского образа жизни, поэтому ни один подход не побеждает в прямом сравнении. Тирзепатид может быть особенно полезен, когда ожирение служит важным фактором ОАС и медикаментозное лечение уместно. Остаётся неизвестным, обеспечивает ли он такую же кардиометаболическую стойкость эффекта, как устойчивая программа изменения образа жизни, независимо от снижения веса.

Практический вывод

При ОАС средней и тяжёлой степени следует сохранять в плане проверенное лечение дыхательных путей и рассматривать снижение веса как инструмент для снижения ИАГ. Затем стоит учитывать качество и структуру программы изменения образа жизни. MIMOSA показывает, что средиземноморский стиль питания в сочетании с активностью и поведенческой поддержкой может улучшать кардиометаболическое здоровье сильнее, чем стандартная помощь с акцентом на CPAP, причём преимущества сохраняются через шесть месяцев после завершения программы.

У доказательств есть ограничения: один греческий центр, 180 участников в трёх группах, заболевание средней и тяжёлой степени и комплексное вмешательство, не позволяющее выделить его активные компоненты. Наблюдение также ограничено 12 месяцами. Следующие полезные исследования должны напрямую сравнить модели питания, отделить диету от упражнений и иных видов консультирования, а также проверить сочетания изменения образа жизни с тирзепатидом. До тех пор обоснованный вывод скромнее рекламных обещаний: ведение ОАС эффективнее, когда врачи учитывают и дыхательные пути, и окружающие их метаболические нарушения.