Семаглутид или бариатрическая хирургия: здоровье сердца

Люди, принимающие семаглутид для лечения ожирения, часто приходят к одному неловкому вопросу: если снижение веса может уменьшать сердечно-сосудистый риск, не лучше ли защитила бы моё сердце бариатрическая операция? Наилучшее из доступных сравнений позволяет предположить, что операция связана с меньшим числом сердечно-сосудистых событий и меньшей частотой сердечной недостаточности, чем препараты ГПП-1. Однако оно не позволяет сказать конкретному пациенту, насколько велико это преимущество — или есть ли оно вообще после корректного современного прямого сравнительного исследования.

У семаглутида есть то, чего нет у операции: рандомизированные доказательства снижения частоты крупных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо в определённой популяции. У операции есть то, чего нет у семаглутида: десятилетия долгосрочных метаболических и наблюдательных данных об исходах, а также более выраженное влияние на ряд факторов риска. Эти доказательные базы не взаимозаменяемы, и сопоставление их главных процентных показателей так, словно они получены в одном исследовании, даёт очень стройный ответ, который данные не подтверждают.

Прямое сравнение говорит в пользу операции — с большой оговоркой

В систематическом обзоре и метаанализе Shekouh и соавторов 2026 года были объединены исследования, напрямую сравнивавшие агонисты рецепторов ГПП-1 с метаболической бариатрической хирургией. В этих исследованиях операция была связана с риском сердечно-сосудистых заболеваний, меньшим на 37%, и частотой сердечной недостаточности, меньшей на 50%, по сравнению с терапией ГПП-1.

Эти цифры полезны как указание на тенденцию, а не как руководство к назначению. В анализе сердечно-сосудистых заболеваний показатель I² составил 87,7% — крайне высокий уровень неоднородности между исследованиями. Объединённые исследования различались по тому, кто получал лечение, была ли операцией желудочное шунтирование или рукавная гастрэктомия, какой препарат применяли пациенты и как долго за ними наблюдали. В некоторых сравнивались с операцией более старые препараты, такие как лираглутид; это не тот же вопрос, что сравнение семаглутида 2,4 мг или тирзепатида в современных дозах для лечения ожирения с операцией сегодня.

Наиболее важно, что эти сравнения являются наблюдательными. Пациенты не попадают в группы операции и лекарственной терапии по воле случая. Различия в исходной тяжести заболеваний, доступе к медицинской помощи, выборе лечения и последующем наблюдении могут создавать видимую разницу в исходах даже после статистической корректировки. Обзор не позволяет отделить влияние этих факторов от биологического преимущества операции. Его оценку в 37% не следует понимать как «операция предотвращает ровно на 37% больше сердечно-сосудистых заболеваний».

Для семаглутида есть рандомизированные доказательства по крупным событиям

Для людей с избыточной массой тела или ожирением, установленным сердечно-сосудистым заболеванием и без сахарного диабета 2 типа наиболее убедительные лекарственные данные по жёстким конечным точкам получены в исследовании SELECT. В исследовании с участием 17 604 человек, о котором сообщили Lincoff и соавторы, семаглутид 2,4 мг один раз в неделю снижал частоту трёхкомпонентной конечной точки крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий — сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта — по сравнению с плацебо примерно за 33 месяца. Отношение рисков составило 0,80 (95%-й ДИ 0,72–0,90; p<0,001), что соответствует статистически значимому относительному снижению на 20%.

Этот результат устанавливает причинную связь для популяции SELECT, поскольку участники были рандомизированы. Однако он не устанавливает, сопоставим ли семаглутид с операцией, превосходит ли её или уступает ей. В SELECT никого не рандомизировали на операцию, а у его участников не было сахарного диабета 2 типа. В исследовании также приведён относительный эффект; абсолютное число предотвращённых событий зависит от исходного сердечно-сосудистого риска пациента.

В заранее запланированном анализе смертности в SELECT, проведённом Scirica и соавторами, в той же популяции сообщалось о более низкой общей и сердечно-сосудистой смертности на фоне семаглутида. Это расширяет клиническую значимость результатов за пределы составной конечной точки MACE, однако не отменяет ограничения по популяции: эти выводы относятся к людям с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, ожирением или избыточной массой тела и без диабета. Программу исследований семаглутида финансировала Novo Nordisk; это следует раскрывать, но само по себе финансирование не отменяет результаты рандомизированных исследований.

Почему у операции всё ещё есть убедительные метаболические основания

Сердечно-сосудистые события развиваются в течение многих лет, но артериальное давление, гликемия и триглицериды предшествуют многим из них. В метаанализе рандомизированных исследований 2025 года, проведённом Dastjerdi и соавторами и включавшем исследование GATEWAY, было показано, что бариатрическая операция сильнее, чем медикаментозная терапия, снижает систолическое артериальное давление, уровень триглицеридов, HbA1c и глюкозы крови натощак.

Это клинически значимые факторы риска, а не сами сердечно-сосудистые события. Они делают долгосрочную сердечно-сосудистую пользу операции биологически правдоподобной, особенно для людей с сахарным диабетом 2 типа, тяжёлой артериальной гипертензией или выраженной инсулинорезистентностью. Однако важен выбор группы сравнения. Медикаментозное лечение в этих исследованиях в целом предшествовало широкому применению семаглутида или тирзепатида для лечения ожирения. Операция превосходила традиционную медикаментозную терапию; исследование не показывает, насколько она превзошла бы современное лечение на основе инкретинов.

Это ограничение также объясняет, почему старые исследования операций и современные исследования препаратов нельзя сопоставлять как карточки. В них изучались разные популяции, использовались разные контрольные группы и разная продолжительность наблюдения. Долгосрочное наблюдение в хирургических когортах может продолжаться более 10 лет, тогда как в SELECT участников наблюдали около 33 месяцев. Более короткое исследование может показать раннее снижение частоты событий, но не отвечает на вопрос, сохранятся ли в течение десятилетия снижение веса, приверженность лечению, безопасность и сердечно-сосудистая польза.

Сердечная недостаточность указывает на общую биологию снижения веса

Наиболее последовательная связь препаратов ГПП-1 со снижением риска сердечной недостаточности наблюдается у людей с ожирением. В метаанализе 2025 года, проведённом Zhang и соавторами, было установлено, что агонисты рецепторов ГПП-1 и тирзепатид снижали риск сердечной недостаточности у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистым заболеванием или хронической болезнью почек, но не у пациентов без ожирения. Эта закономерность согласуется с тем, что уменьшение жировой массы вносит существенный вклад в пользу. Она не доказывает, что снижение веса — единственный механизм или что сигнализация ГПП-1 не оказывает прямых воздействий на сердце.

При сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (HFpEF) для семаглутида имеются более убедительные доказательства улучшения самочувствия и физической функции пациентов, чем долгосрочного предотвращения событий. В метаанализе Sobral и соавторов 2025 года, включавшем данные STEP-HFpEF, были выявлены клинически значимые улучшения по клиническому суммарному баллу Канзасского опросника больных кардиомиопатией, дистанции шестиминутной ходьбы, массе тела и NT-proBNP. Эти функциональные и биомаркерные исходы важны, однако они не доказывают, что семаглутид в долгосрочной перспективе снижает частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности или смертность при HFpEF.

Таким образом, операция и терапия ГПП-1 могут воздействовать на некоторые общие пути: уменьшение жировой массы, снижение артериального давления, улучшение гликемического контроля и уменьшение давления наполнения сердца. У некоторых пациентов, особенно с диабетом, операция может вызывать более глубокие метаболические изменения. Лекарственная терапия обратима и поддаётся коррекции, а для семаглутида имеются рандомизированные доказательства сердечно-сосудистых исходов в конкретной изученной популяции по показаниям. Ни один из этих пунктов не разрешает сравнение.

Кому предстоит получить наибольшую пользу?

Сердечно-сосудистая профилактика наиболее ценна при высоком исходном риске. В анализе 2025 года, проведённом Razavi и соавторами, оценки из исследования SELECT были применены к когорте MESA; было установлено, что наибольшая прогнозируемая абсолютная польза семаглутида в отношении MACE приходилась на людей с более высокими показателями кальциевого индекса коронарных артерий и более высоким ИМТ. Коронарный кальций отражает нагрузку атеросклеротическими бляшками; сам по себе он не определяет выбор лечения. Однако этот анализ демонстрирует практический момент: люди, которых обычно направляют на хирургическую оценку, также могут получить наибольшую абсолютную пользу от интенсивной лекарственной терапии.

Тирзепатид ещё больше усложняет картину. В обзоре Cochrane было выявлено значительное снижение веса и улучшение кардиометаболических факторов риска при применении тирзепатида для лечения ожирения. В исследовании TriNetX с подбором по шкале предрасположенности у людей с ожирением и метаболически-ассоциированной стеатотической болезнью печени сравнили 6 199 пациентов, получавших тирзепатид, с 6 199 хирургическими пациентами; при тирзепатиде была зарегистрирована более низкая частота составного исхода: 1,9 против 3,5 на 100 человеко-лет (ОР 0,47, 95%-й ДИ 0,36–0,61). Это интересные наблюдательные данные в специфической популяции с заболеванием печени, а не рандомизированное доказательство превосходства тирзепатида над операцией в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Профиль тирзепатида в отношении тяжёлых сердечно-сосудистых событий также остаётся неполным до получения результатов SURPASS-CVOT. Снижение веса и улучшение лабораторных показателей не заменяют завершённое исследование сердечно-сосудистых исходов.

Решение не должно основываться на ложной цифре прямого сравнения

При ожирении, установленном сердечно-сосудистом заболевании и отсутствии сахарного диабета 2 типа для семаглутида 2,4 мг имеются рандомизированные доказательства уменьшения числа событий MACE по сравнению с плацебо и сообщаемой пользы в отношении смертности. При сахарном диабете 2 типа, крайней степени ожирения либо артериальной гипертензии и метаболическом заболевании, которые по-прежнему трудно контролировать, для бариатрической операции имеются убедительные метаболические основания и доказательства более выраженного улучшения факторов риска по сравнению со старой медикаментозной терапией.

Ни одно из этих утверждений не отвечает на вопрос, какая из стратегий лучше защищает сердце конкретного человека. Ни в одном достаточно мощном рандомизированном исследовании пациентов не распределяли на современную терапию ГПП-1 или бариатрическую операцию с оценкой MACE. Пока такое исследование не проведено, видимое преимущество операции в сравнительных наблюдательных исследованиях остаётся правдоподобным, но неточным, тогда как снижение MACE на 20% при семаглутиде остаётся реальным, но специфичным для определённой популяции. Выбор следует делать в рамках оценки сердечно-сосудистого риска и риска, связанного с ожирением, а не на основании сопоставления процентов без учёта группы сравнения.