Снижает ли физическая активность риск рака молочной железы? Что говорят данные о причинности

Регулярная физическая активность достоверно связана с более низким риском рака молочной железы. В наиболее качественном проспективном исследовании с использованием устройств заболеваемость у самых активных женщин была на 26% ниже, чем у наименее активных. Генетические анализы теперь подтверждают возможность того, что эта связь частично причинная. Однако они пока не позволяют сформулировать точные рекомендации по профилактике рака.

Это различие существенно. Люди, которые больше двигаются, во многом отличаются от менее активных: размер тела, питание, курение, доход, участие в скрининге и исходное состояние здоровья — всё это осложняет интерпретацию наблюдательных исследований. Развивающийся рак молочной железы также может снижать активность ещё до постановки диагноза. Вопрос не в том, коррелирует ли активность с более низким риском. Коррелирует. Более сложный вопрос — способствует ли сам по себе пожизненно малоподвижный образ жизни повышению риска.

Наблюдательные данные согласуются между собой

В проспективном исследовании UK Biobank с участием 48 286 женщин у 836 развился рак молочной железы за медиану наблюдения 5,4 года. У женщин из верхнего квартиля по общей физической активности, измеренной акселерометром, отношение рисков составило 0,74 по сравнению с женщинами из нижнего квартиля (95%-й доверительный интервал [ДИ] 0,61–0,91). Это связь с заболеваемостью раком молочной железы на 26% ниже, а ДИ исключал отсутствие различий.

Результат не зависел исключительно от формальных интенсивных тренировок. В анализе UK Biobank 2023 года, проведённом Parra-Soto и соавторами, активность низкой интенсивности независимо связывалась с более низкой заболеваемостью раком молочной железы (ОР 0,79, 95%-й ДИ 0,64–0,96), как и совокупная физическая активность умеренной и высокой интенсивности, или MVPA (ОР 0,78, 95%-й ДИ 0,64–0,96).

Эти оценки не доказывают, что определённый объём ходьбы предотвращает определённое число случаев рака. Они сравнивают группы, чья активность была зарегистрирована в течение одной недели, а не программы упражнений, распределённые случайным образом. Тем не менее измерение с помощью устройств устраняет одну знакомую проблему: люди, как известно, склонны оптимистично оценивать объём своих занятий. Их календари могут это подтверждать; акселерометры обычно менее снисходительны.

Число шагов даёт полезную, но косвенную подсказку о зависимости «доза—эффект»

В качестве практического ориентира исследование Lancet 2023 года на данных UK Biobank наблюдало 86 556 участников и зарегистрировало 5 577 новых случаев рака 13 типов, ранее связанных с физической активностью. По сравнению с 5 000 шагов в день, 10 000 шагов в день были связаны с отношением рисков 0,81 (95%-й ДИ 0,73–0,90) для этого комбинированного исхода.

В исследовании также смоделировали последствия замены времени, проведённого сидя. Перераспределение 30 минут в день на MVPA было связано с ОР 0,96 (95%-й ДИ 0,94–0,98), тогда как перераспределение одного часа в день на активность низкой интенсивности — с ОР 0,94 (95%-й ДИ 0,92–0,96). Кривая для комбинированного исхода, по-видимому, выходила на плато примерно при 9 000–10 000 шагов в день.

Это плато часто повторяют так, словно оно является порогом для рака молочной железы. Это не так. Конечная точка объединяла 13 типов рака, а анализ не представил сплайнов числа шагов, специфичных для рака молочной железы. Более поздний анализ UK Biobank 2025 года расширил работу моделями для отдельных локализаций рака, числа шагов, интенсивности и замен времени, однако ни одна из представленных оценок не устанавливает целевой показатель ежедневных шагов, специфичный для рака молочной железы.

Генетика позволяет проверять причинность, но с ограничениями

Исследование менделевской рандомизации Dixon-Suen и соавторов 2022 года использовало иной подход. Менделевская рандомизация использует генетические варианты, связанные с воздействием, как косвенные показатели пожизненной склонности к этому воздействию. Поскольку наследуемые варианты определяются до поведения во взрослом возрасте и до рака, такой дизайн может уменьшить обратную причинность и часть обычного смешения факторов.

Исследователи использовали пять вариантов, связанных с общей активностью, измеренной акселерометром, у 91 105 участников UK Biobank. Эти варианты объясняли лишь 0,10% вариации активности. Затем варианты проверили в отношении инвазивного рака молочной железы в Консорциуме по изучению рака молочной железы: 130 957 женщин европейского происхождения, включая 69 838 случаев инвазивного рака молочной железы и 54 452 участницы контрольной группы.

Каждое увеличение генетически предсказанной активности на одно стандартное отклонение — примерно на 8 миллигравитаций ускорения и приблизительно на 50 дополнительных минут быстрой ходьбы в неделю — было связано с отношением шансов 0,48 для инвазивного рака молочной железы (95%-й ДИ 0,30–0,78). Направление эффекта впечатляет и статистически значимо, но оценка неточна: интервал допускает снижение отношения шансов от 22% до 70%. Он также не говорит человеку, что дополнительные 50 минут быстрой ходьбы на следующей неделе сократят его риск вдвое.

Авторы использовали менделевскую рандомизацию со взвешенной медианой, MR-Egger, MR-PRESSO, анализы исключения по одному варианту и другие проверки. Они не выявили направленной плейотропии, то есть очевидных признаков того, что варианты влияли на рак молочной железы через не связанные с активностью пути. Но при пяти вариантах эти тесты обладают низкой мощностью. Отсутствие сигнала плейотропии обнадёживает, однако не является полной гарантией отсутствия проблемы.

Текущие данные менделевской рандомизации предоставляют предварительные причинные основания рассматривать физическую активность как фактор риска рака молочной железы. Однако они пока не дают протокола профилактики с точно рассчитанной дозой.

Главное осложнение — размер тела

Варианты, связанные с активностью, также были связаны с ИМТ и жировой массой при поиске в генетических базах данных, о котором сообщили Dixon-Suen и соавторы. Это создаёт серьёзную проблему для интерпретации. Более высокий ИМТ — установленный фактор риска рака молочной железы, особенно эстроген-рецептор-положительного заболевания после менопаузы. Генетический результат может отражать прямой эффект активности, эффект, опосредованный жировой массой, или их сочетание. Многомерная менделевская рандомизация с учётом ИМТ позволила бы лучше разделить эти пути; в данном анализе о ней не сообщалось.

Другие исследования менделевской рандомизации указывают в том же общем направлении. Анализ Chen и соавторов 2022 года рассмотрел 23 установленных и предполагаемых фактора риска при молекулярных подтипах рака молочной железы, а исследование Verdiesen и соавторов 2025 года оценило причинные факторы риска для подтипов по гормональным рецепторам. Эти исследования дают подтверждающий контекст, но не заменяют более сильные генетические инструменты для оценки активности или исследования в разнообразных популяциях.

Вопрос интенсивности изучен хуже, чем общий объём движения

Та же когорта UK Biobank по раку молочной железы усложняет привычное представление «чем интенсивнее, тем лучше». Для одной только активности высокой интенсивности ОР составило 0,77 (95%-й ДИ 0,56–1,05), а для одной только активности умеренной интенсивности — 0,73 (95%-й ДИ 0,44–1,19). Обе оценки указывают на более низкий риск, но ни одна не достигла общепринятой статистической значимости, поскольку оба ДИ включали 1,0. В этом анализе статистической значимости достигли активность низкой интенсивности и совокупная MVPA.

Это не показывает, что интенсивные упражнения не приносят пользы. Это показывает, что данная когорта не позволила с достаточной точностью установить независимую связь только интенсивной активности с риском. Имеющиеся данные поддерживают увеличение ежедневного объёма движения, включая активность низкой интенсивности, а не представление о том, что лишь редкие изнурительные тренировки ведут к снижению риска.

Механизмы подтверждены исследованиями на людях, но не доказывают всю цепочку

Физическая активность может правдоподобно влиять на биологию рака молочной железы через инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1). Систематический обзор Swain и соавторов 2022 года выявил данные рандомизированных исследований о том, что физическая активность снижает уровень циркулирующих инсулина и IGF-1. Сопутствующий обзор Drummond и соавторов, основанный на проспективных когортах и исследованиях менделевской рандомизации, показал, что нарушения в системе инсулина/IGF причинно связаны с риском рака молочной железы. В совокупности эти результаты формируют наиболее полную доступную здесь цепочку данных на людях об инсулине/IGF-1.

Другой правдоподобный путь — воспаление. Систематический обзор Lou и соавторов 2023 года выявил проспективные данные у людей и данные менделевской рандомизации, связывающие маркеры воспаления с риском рака молочной железы. Эти биомаркеры подтверждают биологическую правдоподобность. Они не доказывают, что каждое связанное с активностью изменение инсулина, IGF-1 или воспаления приводит к меньшему числу случаев рака молочной железы.

К кому применимы эти выводы?

Особая осторожность требуется в отношении женщин до менопаузы. В исследованиях здоровья медсестёр обратные связи сообщались преимущественно для рака молочной железы после менопаузы, тогда как оценка Всемирного фонда исследований рака 2018 года классифицировала доказательства для рака молочной железы до менопаузы как ограниченные, но предполагающие связь. Анализ Fortner и соавторов 2024 года добавляет детали о менопаузе и гормональных рецепторах, однако не устраняет пробел в данных по подгруппам. Parra-Soto и соавторы не обнаружили статистически значимого взаимодействия со статусом менопаузы; отсутствие взаимодействия не доказывает одинаковую защиту в обеих группах.

Ещё одно ограничение — возможность обобщения результатов. В ключевых исследованиях менделевской рандомизации использовались популяции европейского происхождения, а выборка UK Biobank для генетического инструмента активности на 96,6% состояла из белых британцев. Причинную оценку нельзя просто переносить на популяции с другими паттернами активности, генетикой, связанной с ИМТ, социальными условиями или распределением подтипов рака молочной железы. В когортах с акселерометрами активность также измеряли лишь в течение одного семидневного периода, а не на протяжении подросткового возраста, репродуктивного периода и менопаузы.

Практический вывод

Физическая активность должна входить в стратегию снижения риска рака молочной железы, поскольку наблюдаемая связь последовательна, объективные измерения её подтверждают, а менделевская рандомизация даёт предварительные причинные основания. Наиболее обоснованный подход — поддерживать движение в течение всей недели: находить время для ходьбы и другой активности низкой интенсивности, а также включать MVPA, когда это соответствует состоянию здоровья и возможностям. Около 9 000–10 000 шагов в день — разумный популяционный ориентир для более широкого комбинированного исхода рака, связанного с активностью, но не гарантия защиты от рака молочной железы.

Данные не поддерживают отношение к целевому числу шагов как к онкологическому программному обеспечению. Они поддерживают более регулярное движение с учётом того, что на риск рака молочной железы также влияют возраст, алкоголь, состав тела, репродуктивный анамнез, генетика, скрининг и доступ к медицинской помощи.