Кардиореспираторная тренированность и смертность: зависимость «доза—эффект»

Кардиореспираторная выносливость предсказывает выживаемость более последовательно, чем можно предположить по большинству перечней мер профилактики. В одной когорте пациентов, направленных на клиническое обследование, низкий уровень тренированности был связан с расчётными 12,9% смертности от всех причин на популяционном уровне, по сравнению с 8,8% для самооценки недостаточной физической активности. Этот результат не означает, что тренированность становится причиной каждой из этих смертей. Он означает, что оценка VO2max или переносимости физической нагрузки может содержать информацию, которую не учитывают артериальное давление, липиды, глюкоза, масса тела и опросник физической активности.

Доказательная база для маркера риска, связанного с физическими упражнениями, необычно велика. Обзор 2024 года, включивший 26 метаанализов, 199 уникальных когортных исследований и более 20,9 миллиона наблюдений, показал, что кардиореспираторная выносливость (КРВ) последовательно предсказывает более низкую смертность от всех причин, сердечно-сосудистую и онкологическую смертность. К аналогичному общему выводу пришёл отдельный метаанализ 2025 года, включивший 42 исследования, 35 когорт и 3,8 миллиона наблюдений. Сначала важно обозначить ключевую оговорку: это преимущественно наблюдательные данные. Тренированность может отчасти отражать здоровье на протяжении жизни, социально-экономические условия, скрытые заболевания, доступность медицинской помощи и генетику. Это мощный прогностический показатель, но не рандомизированное доказательство того, что повышение VO2max на определённую величину предотвращает конкретное число смертей.

Градиент смертности сначала особенно крутой

КРВ описывает способность организма доставлять и использовать кислород при продолжительной физической нагрузке. Обычно её выражают как VO2max или VO2peak, часто переводя в метаболические эквиваленты (МЕТ). Один МЕТ примерно равен 3,5 мл кислорода на килограмм массы тела в минуту.

Связь имеет градиентный, а не бинарный характер. В проспективном когортном исследовании Myers и соавторов 2021 года наблюдали 5 890 мужчин-ветеранов, направленных на клиническое нагрузочное тестирование, в среднем 9,9 года; умерли 2 728 человек. После поправки на клинические и демографические факторы каждый дополнительный МЕТ переносимости нагрузки был связан с отношением рисков смертности от всех причин 0,85 (95%-й ДИ, 0,83–0,88; P<0,001). В этой модели это соответствует примерно на 15% более низкому относительному риску смерти на каждый МЕТ.

Разрыв между крайними группами когорты был ещё больше. Участники из квартиля с наименьшей тренированностью имели отношение рисков смертности от всех причин 5,99 (95%-й ДИ, 4,9–7,3) по сравнению с наиболее тренированной группой. Это связь внутри отобранной клинической популяции, а не обещание, что тренировки снизят индивидуальный риск до одной шестой прежнего значения. Однако она наглядно показывает масштаб наблюдаемого градиента.

В разных метаанализах повторяется оценка примерно на 13% более низкой смертности от всех причин и на 15% более низкого риска сердечно-сосудистых событий на каждое увеличение на 1 МЕТ. Метаанализ «доза—ответ» Han и соавторов 2022 года выявил нелинейную связь для смертности от всех причин, сердечно-сосудистой и онкологической смертности: кривая снижается наиболее резко, когда люди переходят от очень низкой тренированности к умеренному уровню. Очень высокая тренированность также связана с более низким риском, но первые шаги от самого низкого уровня, по-видимому, дают наибольшую отдачу.

Практическая цель — не идентичность спортсмена, занимающегося видами спорта на выносливость. Она состоит в том, чтобы не оставаться в диапазоне очень низкой тренированности, где наблюдаемая кривая смертности наиболее крутая.

Почему тренированность может превосходить опросник физической активности

Физическая активность и тренированность пересекаются, но не взаимозаменяемы. Опросник активности спрашивает о том, что человек сообщает, что делает. КРВ отражает совокупный результат физической активности, сердечно-сосудистой функции, функции лёгких, состава тела, заболеваний, эффектов лекарств и наследственной физиологии. Это может объяснять, почему в когорте Myers низкая КРВ имела более высокий популяционный риск, обусловленный фактором, чем самооценка недостаточной активности.

В том же исследовании для низкой КРВ ниже 5,0 МЕТ было рассчитано число воздействия (EIN) 3,8 (95%-й ДИ, 3,4–4,3; P<0,001), ниже, чем приведённые там значения EIN для диабета, курения, гипертензии и недостаточной физической активности. EIN — это оценка клинической эффективности: число людей, которых необходимо охватить воздействием на фактор риска, чтобы предотвратить одну смерть при допущениях исследования. Это впечатляющая цифра, но к ней следует относиться с оговорками. Сравнение получено в одной когорте мужчин-ветеранов, направленных на нагрузочное тестирование, а не в репрезентативной выборке женщин или здоровых взрослых. Оно также не доказывает, что одно лишь улучшение тренированности обеспечило бы такое снижение смертности.

Обзор Lang и соавторов 2024 года сообщает, что добавление КРВ может улучшать реклассификацию риска смерти по сравнению с использованием только традиционных факторов риска. Американская кардиологическая ассоциация рекомендовала оценивать КРВ не реже одного раза в год при обычных медицинских осмотрах, однако она по-прежнему редко входит в стандартные визиты. Формальное тестирование на беговой дорожке для всех было бы непрактичным. Оценка на основе валидированного субмаксимального тестирования всё же может быть полезна для мониторинга, тогда как прямое кардиопульмональное нагрузочное тестирование остаётся более точным.

Связь сохраняется после учёта ИМТ и установленного заболевания

Связь с тренированностью не исчезает, когда в модель включают размер тела. Систематический обзор и метаанализ Weeldreyer и соавторов 2025 года показал, что КРВ независимо предсказывает смертность от всех причин и сердечно-сосудистую смертность в разных категориях ИМТ. Это не делает избыточную жировую массу безвредной и не разрешает вопрос о каждом причинном пути. Это означает, что одного ИМТ недостаточно как замены измерению аэробной способности: у человека может быть более высокий ИМТ и более высокая тренированность либо нормальный ИМТ и очень низкая тренированность.

Эта связь также наблюдается после того, как сердечно-сосудистое заболевание уже диагностировано. В метаанализе Ezzatvar и соавторов 21 проспективное исследование включило 159 352 пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, из которых 38,1% составляли женщины. Участники из категории с самой высокой КРВ имели более низкую смертность от всех причин, чем участники из категории с самой низкой КРВ (объединённое ОР, 0,42; 95%-й ДИ, 0,28–0,61), и более низкую сердечно-сосудистую смертность (ОР, 0,27; 95%-й ДИ, 0,16–0,48). Поскольку это наблюдательные сравнения среди пациентов, они поддерживают стратификацию риска, а не утверждение, что тестирование тренированности или только физические упражнения вызвали эти различия.

Возраст не устраняет эту связь. В норвежской когорте из 788 женщин и 777 мужчин в возрасте от 70 до 77 лет Tari и соавторы связали более высокий VO2peak с более низкой пятилетней смертностью от всех причин. По сравнению с нетренированными участниками, сообщённые отношения рисков для умеренной и более высокой тренированности составили 0,34 (95%-й ДИ, 0,15–0,78) у мужчин и 0,41 (95%-й ДИ, 0,17–0,98) у женщин. Оба доверительных интервала не включают 1,0, хотя оценка для женщин неточна из-за малого числа смертей.

Биология согласуется с закономерностью, но не доказывает механизм

У тренированности есть правдоподобные пути влияния на сердечно-сосудистую выживаемость. В когорте из 30 077 взрослых, 31,3% из которых были женщинами, наблюдавшихся с 2000 по 2016 год, Farrell и соавторы обнаружили наилучшую картину выживаемости у участников с высокой КРВ и низким уровнем высокочувствительного C-реактивного белка; наихудшая картина была при низкой КРВ и повышенном CRP. В исследовании учитывали несколько стандартных факторов риска, включая ИМТ, артериальное давление, липиды, глюкозу, курение, возраст и пол. CRP — маркер воспаления, поэтому результат согласуется с участием общих воспалительных путей. Он не может показать, что снижение воспаления стало причиной связи между тренированностью и смертностью.

Сосудистые показатели указывают в том же направлении, не разрешая вопроса о причинности. Fleenor и соавторы выявили связь более высокой КРВ с маркерами здорового старения сосудов у 101 внешне здорового взрослого в возрасте 50 лет и старше. Лучшая эндотелиальная функция и меньшая жёсткость артерий могут помочь объяснить более низкий сердечно-сосудистый риск, но это небольшое наблюдательное исследование измеряло маркеры, а не смертность.

О чём не говорит заголовок

Наиболее впечатляющие оценки популяционного риска, обусловленного фактором, и EIN имеют существенные проблемы перекрытия. Диабет может ухудшать КРВ, как показал систематический обзор Alvares и соавторов 2024 года для диабета как 1-го, так и 2-го типа. Поэтому часть смертности, отнесённой к низкой тренированности в анализе популяционного риска, может совпадать с риском, связанным с диабетом. Проспективная финская когорта показала, что VO2max предсказывает сердечно-сосудистую смертность независимо от статуса глюкозы, что подтверждает самостоятельную прогностическую ценность, но не определяет, какая доля оценки популяционного риска 12,9% не зависит от диабета.

Гены также влияют на КРВ. Полногеномное ассоциативное исследование Klevjer и соавторов выявило генетические детерминанты тренированности, поэтому доля популяции, связанная с низкой КРВ, не обязательно равна доле, которую можно изменить тренировками. Методы измерения также различаются между исследованиями: тесты на беговой дорожке, велоэргометрические тесты и расчётный VO2max имеют неодинаковую прогностическую точность. Метаанализ Singh 2025 года показал, что непосредственно измеренная КРВ предсказывает смертность лучше, чем расчётная КРВ.

Наконец, физическая активность на работе не служит надёжной заменой аэробной тренированности. Ketels и соавторы сообщили, что профессиональная физическая активность не демонстрировала той же закономерности КРВ и смертности, что аэробные тренировки в свободное время. Тяжёлая работа может создавать повторяющуюся физическую нагрузку без восстановления и постепенного повышения нагрузки, необходимых для развития аэробной способности.

Полезный вывод

КРВ следует включать в серьёзную оценку риска. Наблюдаемый градиент смертности велик, повторяется во многих когортах, сохраняется в группах с разным ИМТ и в клинических условиях, а также наблюдается у пожилых людей. Наиболее убедительные данные поддерживают измерение и стратификацию риска, особенно для людей с низкой тренированностью. Они не оправдывают отношение к оценке VO2max носимого устройства как к прогнозу смерти или утверждение, что один план тренировок нейтрализует курение, диабет, гипертензию или избыточную жировую массу.

Если уровень тренированности неизвестен, оцените его с помощью валидированного субмаксимального протокола или, когда это уместно, обсудите формальное тестирование с врачом. Затем используйте число как исходный уровень для постепенных аэробных тренировок и последующего контроля, а не как тест личности. Наиболее обоснованная цель проста: выйти из диапазона низкой тренированности и сохранять восходящую тенденцию.