Ударно-волновая терапия при боли в плече из-за кальцификатов: её место среди методов

Ударно-волновая терапия может уменьшать боль и улучшать функцию при кальцифицирной тендинопатии вращательной манжеты плеча, однако в настоящее время она не занимает первое место среди консервативных методов лечения. Сетевой метаанализ 2025 года поставил обогащённую тромбоцитами плазму (PRP) и лечение на основе ЭДТА выше экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) как по облегчению боли, так и по функции плеча. Практический вывод менее эффектен, чем заголовок о «лучшем лечении»: результаты ЭУВТ в значительной степени зависят от протокола, особенно от энергетической дозы, а комбинации методов могут превосходить один подход.

Это относит ЭУВТ к категории разумных методов лечения с реальной доказательной базой — не универсальному победителю и не методу, который можно оценивать лишь по его названию.

Почему важен рейтинг методов лечения

При кальцифицирной тендинопатии вращательной манжеты плеча врачи могут выбирать между ударными волнами, инъекциями, игольными процедурами, тейпированием, а также имитацией лечения или плацебо. В большинстве исследований сравнивают лишь два варианта. Сетевой метаанализ 2025 года Moggio и соавторов объединил прямые и косвенные рандомизированные сравнения в этой более широкой области, оценивая боль по шкалам VAS или NRS, а функцию — с помощью шкалы Constant–Murley.

В обзоре ЭУВТ разделили на высокую плотность потока энергии (EFD; более 0,3 мДж/мм²), среднюю EFD (0,2–0,3 мДж/мм²) и низкую EFD (менее 0,2 мДж/мм²). Это разграничение давно назрело. Называть каждый протокол ударно-волновой терапии «ЭУВТ» — всё равно что считать чайную и столовую ложки одинаковой дозой лишь потому, что обе содержат соль.

Все активные методы лечения заняли более высокие позиции, чем плацебо или имитация лечения. Однако подходы с PRP и ЭДТА оказались выше ЭУВТ по облегчению боли и улучшению функции. Доступные результаты публикации не приводят числовые значения SUCRA или оценки их неопределённости, поэтому этот рейтинг нельзя перевести в точное ожидаемое преимущество для отдельного пациента. Тем не менее направление иерархии ясно: ЭУВТ имеет доказательную поддержку, но не становится автоматически первым консервативным выбором, когда PRP или ЭДТА доступны и уместны.

Энергетическая доза может объяснять, почему более ранние исследования ЭУВТ расходятся

В более ранних обзорах нередко объединяли протоколы с разными уровнями энергии, числом сеансов и количеством импульсов. Сетевой анализ 2025 года частично исправил эту проблему, отнеся разные диапазоны EFD к отдельным вариантам лечения. Он не доказывает конкретную схему дозирования, но подчёркивает практический момент: не следует ожидать одинаковой эффективности от низкоэнергетического и высокоэнергетического протоколов.

Систематический обзор и метаанализ 2024 года Xue и соавторов объединил рандомизированные данные по боли, функции, объёму движений и специальным шкалам для плеча. В нём также обсуждался более ранний метаанализ, выявивший лишь небольшое краткосрочное улучшение боли по сравнению с имитацией ЭУВТ и отсутствие превосходства над имитацией по функции. Эти результаты следует учитывать, а не игнорировать из-за более новых положительных исследований.

Расхождения могут отражать не только случайность. Исследования различаются по диагнозам пациентов, группам сравнения, срокам наблюдения, настройкам энергии, числу сеансов и оцениваемым исходам. В некоторых публикациях также не указана EFD, необходимая для корректного сравнения протоколов. Более новый синтез может улучшить доказательную базу, но не может сделать разнородные протоколы взаимозаменяемыми.

Фокусированные, радиальные или оба типа?

Трёхгрупповое рандомизированное исследование Abo Al-Khair и соавторов даёт один прямой ответ для людей, чья основная проблема — кальцификат. Сорок пять пациентов с кальцифицирной тендинопатией плеча были рандомизированы для получения четырёх еженедельных сеансов фокусированной ЭУВТ (1 500 импульсов), радиальной ЭУВТ (2 000 импульсов) или комбинированного фокусированно-радиального лечения; в каждой группе было по 15 участников.

Через одну неделю и три месяца после лечения все три группы показали улучшение боли, активного объёма движений и показателей опросника Shoulder Disability Questionnaire. Ультразвуковое исследование также показало, что в группе комбинированного лечения размер кальцификата уменьшился сильнее, чем в любой из групп с одним типом воздействия.

Этот структурный результат клинически значим, поскольку кальцификат — часть заболевания, а не лабораторное любопытство. Однако он не даёт оснований объявлять комбинированную ЭУВТ окончательно установленным стандартом. Исследование было небольшим, а представленная информация не включает межгрупповые p-значения или размеры эффекта для сравнения кальцификатов. Оно указывает на потенциально полезное уточнение протокола, но не устанавливает величину или устойчивость преимущества.

По сравнению с глубоким фрикционным массажем ЭУВТ улучшила отдельные исходы

В небольшом, но информативном исследовании ЭУВТ также превзошла активный метод мануальной терапии. В рандомизированном исследовании 2025 года Karimiahmadabadi и соавторов 32 спортсмена-любителя с тендинитом надостной мышцы получали либо фокусированную ЭУВТ в сочетании с упражнениями, либо глубокий фрикционный массаж в сочетании с упражнениями. Исходы оценивали в начале исследования, после 12 сеансов и через одну неделю.

В группе ЭУВТ показатели боли были лучше, чем в группе массажа (межгрупповое p=0,024; размер эффекта −0,84). В ней также были выше пороги болевой чувствительности к давлению в области надостной мышцы (p=0,0001; размер эффекта 1,65) и дельтовидной мышцы (p<0,0001; размер эффекта 2,61), а также лучше объём отведения плеча (p=0,001; размер эффекта 1,31). Это большие стандартизированные эффекты, особенно для консервативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Преимущества не были универсальными. Группы не различались статистически значимо по наружной ротации (p=0,2), силе надостной мышцы (p=0,42) или качеству жизни (p=0,97). Кроме того, в исследование включали пациентов с тендинитом надостной мышцы, а не с кальцифицирной тендинопатией, поэтому оно не может напрямую определить выбор лечения при кальцификатах. Ни участники, ни терапевты реалистично не могли быть ослеплены относительно ударных волн и массажа, что оставляет пространство для эффектов ожиданий и выполнения. При всего 32 участниках крупные оценки требуют воспроизведения.

Комбинированное лечение выглядит многообещающе, но конечные точки различаются

Несколько исследований задают более полезный клинический вопрос, чем «Работает ли ЭУВТ?»: добавляет ли она что-то к инъекционному лечению?

В двойном слепом рандомизированном исследовании Ko и соавторов пациенты с поражениями вращательной манжеты без полного разрыва получали три инъекции гиалуроновой кислоты в сочетании либо с двумя сеансами имитации ЭУВТ, либо с одним сеансом ЭУВТ и одним сеансом имитации, либо с двумя сеансами ЭУВТ. Боль, шкалу Constant–Murley, объём движений и силу отведения оценивали в течение 12 месяцев; МРТ плеча выполняли до лечения и через 12 месяцев. Все группы со временем улучшились, а исследование сообщило о дозозависимой пользе добавления ЭУВТ к гиалуроновой кислоте. Это более убедительное доказательство по дизайну, чем неослеплённое сравнение, хотя доступные результаты не содержат достаточно числовых деталей, чтобы здесь количественно оценить дополнительную пользу.

В отдельном рандомизированном открытом исследовании Pellegrino и соавторов сравнивали введение гиалуроновой кислоты вокруг сухожилия под ультразвуковым контролем в сочетании с ЭУВТ и только ЭУВТ у 40 взрослых с тендинопатией вращательной манжеты плеча. Комбинация обеспечила большее уменьшение боли и лучшее улучшение функции через 30 и 60 дней. Открытый дизайн делает субъективные исходы более уязвимыми к ожиданиям, а два месяца не отвечают на вопрос, сохраняется ли различие.

При частичных разрывах вращательной манжеты рандомизированное сравнительное исследование 2024 года Kuo и соавторов сравнивало PRP отдельно с PRP в сочетании с ЭУВТ на протяжении шести месяцев. В обеих группах улучшились боль, шкала Constant–Murley и несколько показателей движений. Добавление ЭУВТ улучшило сгибание вперёд через один месяц (p=0,033), отведение через один месяц (p=0,015) и общий объём движений в плече через шесть месяцев (p<0,001). Эти результаты относятся к частичным разрывам, а не к кальцифицирной тендинопатии, поэтому их не следует включать в рейтинг методов лечения кальцифицирного заболевания.

Что могут — и чего не могут — сказать исследования механизмов и послеоперационные испытания

Проспективное исследование «случай–контроль» 2025 года Chou и соавторов измеряло клинические, ультразвуковые и молекулярные изменения после ЭУВТ при кальцифицирном тендините плеча. Биомаркеры могут помогать формулировать правдоподобные биологические объяснения, но не доказывают, что молекулярное изменение вызвало облегчение симптомов или рассасывание кальцификата.

ЭУВТ также испытывали после операции. В рандомизированном исследовании 2023 года Shao и соавторов 38 человек начали получать радиальную ЭУВТ через три месяца после восстановления вращательной манжеты, тогда как обе группы проходили пять недель интенсивной реабилитации. Группа ЭУВТ получала 2 000 импульсов еженедельно в течение пяти недель. Исследование сообщило о меньшей боли и лучшем заживлении проксимального отдела сухожилия по сравнению с одной реабилитацией. Послеоперационная реабилитация — иная клиническая ситуация, чем лечение интактного сухожилия с кальцификатом, поэтому она расширяет исследовательскую повестку, а не служит основанием для самостоятельного обращения за лечением при любой боли в плече.

Практический вывод

ЭУВТ заслуживает рассмотрения при кальцифицирной тендинопатии вращательной манжеты плеча, особенно если клиника может указать плотность потока энергии, количество сеансов и использует ли она фокусированные или радиальные волны. Наилучшие сравнительные данные ставят варианты с PRP и ЭДТА выше по боли и функции, тогда как комбинированная фокусированно-радиальная ЭУВТ показала более выраженное рассасывание кальцификата, чем любой из форматов по отдельности, в одном небольшом исследовании.

Стоит спросить врача, какой диагноз он лечит, какую EFD планирует использовать и какова реалистичная альтернатива: PRP, лечение на основе ЭДТА, игольная аспирация, реабилитация или наблюдательная тактика. Женщины составляют значительную долю пациентов с кальцифицирной тендинопатией, однако в обсуждаемых здесь исследованиях плеча результаты с разделением по полу не приводились. Когортное исследование 2025 года среди бегунов показало, что пол и гормональные факторы были связаны с исходами ЭУВТ при тендинопатии ахиллова сухожилия и задней группы мышц бедра; нельзя предполагать, что этот результат применим к плечу, но он выявляет пробел, который стоит устранить.

Доказательства позволяют сделать взвешенный вывод: ЭУВТ может помогать, детали протокола имеют значение, а комбинированное лечение требует более длительных исследований с достаточной статистической мощностью, прежде чем его можно будет назвать стандартным вариантом.