PRP при тендинопатии связки надколенника: лучше ли, чем игольчатая терапия?

Бедный лейкоцитами обогащённый тромбоцитами плазменный препарат (LP-PRP) имеет правдоподобное обоснование для лечения колена прыгуна: сконцентрировать тромбоциты, ввести их факторы роста в плохо васкуляризированное сухожилие и помочь ему восстановиться. Клинические данные менее убедительны. В наиболее качественном на сегодня сравнении вариантов инъекционной терапии LP-PRP обеспечивал умеренное уменьшение боли через шесть месяцев, но не приводил к статистически значимому улучшению функционального показателя, наиболее важного для участия в спорте. В небольшом многоцентровом рандомизированном исследовании у пациентов, чьи симптомы уже не поддавались консервативному лечению, добавление LP-PRP к упражнениям не превзошло сухое иглоукалывание в сочетании с той же программой упражнений.

Это не делает LP-PRP бесполезным и не доказывает, что он никогда не помогает отдельному пациенту. Это означает, что его дополнительная ценность по сравнению с механическим воздействием иглой и прогрессивной нагрузкой остаётся недоказанной, а более высокая цена требует более веского обоснования, чем биологическая правдоподобность.

Место LP-PRP среди инъекционных методов

В сетевом метаанализе 2025 года Wang и соавторов были объединены 19 рандомизированных контролируемых исследований инъекционных стратегий при тендинопатии надколенника. Сетевой метаанализ сравнивает методы лечения, которые не всегда изучались напрямую друг против друга, используя сеть доступных сравнений в исследованиях. Поэтому он полезен для ранжирования вариантов, однако его выводы зависят от того, были ли в связанных исследованиях сопоставимые пациенты и достаточно сходные протоколы.

Через шесть месяцев анализ показал, что LP-PRP сам по себе не улучшал показатели VISA-P статистически значимо по сравнению с консервативным лечением без инъекций. VISA-P — опросник с оценкой от 0 до 100, охватывающий боль, функцию и участие в спорте; он информативнее одной лишь боли, когда нужно понять, может ли спортсмен снова переносить нагрузку на сухожилие.

LP-PRP всё же обеспечивал статистически значимое уменьшение боли по визуальной аналоговой шкале: стандартизированная разность средних (SMD) −0,71, 95%-й доверительный интервал от −1,31 до −0,12, p=0,02. Это показатель влияния на симптомы, а не доказательство восстановления способности сухожилия переносить нагрузку. В том же анализе несколько сеансов сухого иглоукалывания занимали более высокое место по уменьшению боли: SMD −1,78 (95%-й ДИ от −2,56 до −1,00, p<0,01).

Наивысшие позиции по VISA-P занимали склеротерапия полидоканолом (SMD 6,52, 95%-й ДИ от 4,75 до 8,30, p<0,01) и инъекции клеток, подобных теноцитам (SMD 4,08, 95%-й ДИ от 2,92 до 5,25, p<0,01). Эти результаты не должны побуждать кого-либо искать чудодейственную инъекцию. Размер эффекта полидоканола был выбросом в сети и может отражать систематическую ошибку малых исследований, отбор пациентов с неоваскуляризацией или различия протоколов. Лечение клетками, подобными теноцитам, требует специализированной инфраструктуры для культивирования и недоступно в большинстве клинических условий.

Метаанализ выявил статистически значимый результат по VISA-P для сочетания LP-PRP с высокообъёмной инъекцией под визуальным контролем (HVIGI): SMD 1,56, 95%-й ДИ от 0,62 до 2,50, p<0,01. Но результат комбинированного вмешательства не позволяет установить, какой именно компонент обеспечил эффект.

Прямое сравнение: PRP против сухого иглоукалывания

Наиболее клинически значимое исследование — многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование 2024 года Herrero и соавторов. В него вошёл 31 человек с тендинопатией надколенника, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным. Участники получали либо LP-PRP под ультразвуковым контролем в сочетании с эксцентрическими упражнениями, либо сухое иглоукалывание в сочетании с эксцентрическими упражнениями. Исходы оценивали через 12 и 26 недель.

Ни в один из сроков межгрупповые различия не достигли статистической значимости по VISA-P, боли, шкале Lysholm, шкале качества жизни VR-12 или шкале активности Tegner. Через 12 недель численное улучшение VISA-P было больше в группе сухого иглоукалывания: 28,4±19,4 балла против 19,2±15,9 балла при LP-PRP. Численное уменьшение боли также было больше при сухом иглоукалывании: −2,8±1,9 против −1,58±2,1 по визуальной аналоговой шкале.

Через 26 недель в группе сухого иглоукалывания было статистически значимое внутригрупповое улучшение VISA-P относительно исходного уровня (22,0±14,6, p<0,05), тогда как в группе LP-PRP его не было. Участники, получавшие LP-PRP, продемонстрировали значимые внутригрупповые улучшения по шкале Lysholm и боли через 12 недель, которые сохранялись через 26 недель. Однако релевантным является сравнение групп, получавших одну и ту же программу эксцентрических упражнений. В этом сравнении PRP не продемонстрировал преимущества.

Исследование было разработано для проверки превосходства LP-PRP, а не эквивалентности двух методов. Все контрольные оценки завершили примерно 23 из 31 включённого участника, то есть доля выбывших составила около 26%. В столь небольшом исследовании можно не выявить умеренное различие. Тем не менее сухое иглоукалывание демонстрировало тенденцию к лучшим результатам по представленным исходам и срокам, что делает существенную дополнительную пользу LP-PRP менее правдоподобной.

Возможно, игла делает больше, чем тромбоциты

Сухое иглоукалывание и фенестрация сухожилия механически повреждают ткань. Это может вызывать локальные микрокровоизлияния, изменять болезненную неоваскуляризированную ткань и запускать эндогенный восстановительный ответ. Это предполагаемые механизмы, а не доказательство того, что какая-либо одна процедура восстанавливает сухожилие лучше другой. Тем не менее они правдоподобно объясняют, почему добавление внешне сконцентрированных тромбоцитарных факторов может не улучшать функциональные исходы.

Результат HVIGI требует такой же осторожности. HVIGI предполагает введение большого объёма жидкости под ультразвуковым контролем вокруг сухожилия с целью механически разделить или удалить перитендинозную ткань с неоваскуляризацией и ноцицепторами. В двойном слепом исследовании 2022 года Barker-Davies и соавторов с участием действующих военнослужащих с тендинопатией ахиллова сухожилия и сухожилия надколенника эта процедура обеспечила релевантный механический контекст для интерпретации утверждений об эффектах инъецируемых препаратов. LP-PRP вместе с HVIGI может работать благодаря высокообъёмной механической процедуре, благодаря PRP или благодаря обоим компонентам. Имеющиеся данные не выделяют вклад PRP.

Отдельная биологическая проверка указывает в том же направлении. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2021 года Olesen и соавторов местная инъекция IGF-1 не дала дополнительной пользы к тяжёлой медленной силовой тренировке при тендинопатии надколенника в течение одного года. IGF-1 относится к факторам роста, которые, как предполагается, вносят вклад в эффекты PRP. Нулевой результат исследования одного фактора роста не решает вопроса для всей смеси PRP, но ослабляет утверждение, что простое добавление факторов роста к программе нагрузки надёжно улучшает состояние этого сухожилия.

Почему у биологического обоснования всё ещё есть сторонники

LP-PRP не лишён рационального основания. Он концентрирует связанные с тромбоцитами факторы, такие как TGF-β, PDGF, IGF-1 и VEGF, ограничивая при этом количество лейкоцитов, что может уменьшать воздействие воспалительных медиаторов, таких как IL-1β и TNF-α. В обзоре 2024 года Bosco и соавторов описано это обоснование и приведены положительные результаты отдельных исследований. Однако приготовление PRP сильно различается: концентрация тромбоцитов, метод активации, объём инъекции, число инъекций, сроки реабилитации и сопутствующие упражнения различаются между исследованиями. «LP-PRP» обозначает семейство процедур, а не одно стандартизированное лечение.

В этой доказательной базе также нет прямого рандомизированного исследования, сравнивающего LP-PRP с PRP, богатой лейкоцитами, при тендинопатии надколенника. Предпочтение препаратов, бедных лейкоцитами, основано на механистических соображениях, а не на клинически подтверждённом прямом сравнении.

Отдельные группы пациентов могут отвечать на лечение по-разному. В предварительном двойном слепом исследовании 2021 года Rodas и соавторов сообщалось об улучшении при LP-PRP у пациентов с хронической тендинопатией надколенника и структурным дефектом более 3 мм. Это узкая группа с тяжёлым течением, и она не позволяет установить пользу для типичного спортсмена-любителя или участника прыжковых видов спорта с болью в сухожилии надколенника.

Нагрузка остаётся основой лечения

Прогрессивная нагрузка на сухожилие — эксцентрические упражнения или тяжёлые медленные силовые тренировки — играет наиболее важную практическую роль в реабилитации. В анализе 2025 года Deng и соавторов изучались возможные медиаторы прогрессивных упражнений с нагрузкой на сухожилие у спортсменов с тендинопатией надколенника путём сравнения с эксцентрическими упражнениями в наборе данных рандомизированного исследования. Исследование укрепляет внимание этой области к программам нагрузки, хотя и не делает все протоколы упражнений взаимозаменяемыми.

Более широкая литература по PRP не меняет оценки данных по сухожилию надколенника. В систематическом обзоре 2025 года de Sire и соавторов были выявлены смешанные и непоследовательные результаты PRP у спортсменов с травмами; неоднородность препаратов и типов травм не позволила сделать твёрдые выводы. Нельзя считать, что результаты при вращательной манжете плеча, ахилловом сухожилии или коленном суставе применимы к сухожилию надколенника.

Как использовать эти данные

LP-PRP может умеренно уменьшать боль в среднесрочной перспективе, но имеющиеся рандомизированные данные не показывают, что он улучшает функцию сухожилия надколенника сильнее, чем сухое иглоукалывание или реабилитация на основе нагрузки. Ни одна инъекционная стратегия в сетевом метаанализе 2025 года не продемонстрировала пользу дольше шести месяцев, а долгосрочные данные скудны.

Для человека, решающего, платить ли за LP-PRP, честный ответ таков: это необязательное дополнительное вмешательство с неопределённой потенциальной пользой для функции, а не доказанный способ обойти реабилитацию с прогрессивной нагрузкой.

Если врач рекомендует PRP, спросите, какой препарат он использует, чем он отличается от других протоколов, какая программа нагрузки его сопровождает и какие данные подтверждают именно этот подход. Разумный план также должен учитывать диагноз, длительность симптомов, структуру сухожилия, требования вида спорта и альтернативы, такие как прогрессивная нагрузка под наблюдением специалиста. Бремя доказательства дополнительной ценности LP-PRP по сравнению с иглоукалыванием пока не выполнено.