Средиземноморская диета при метаболических заболеваниях: результаты 69 исследований

Для взрослых, у которых уже есть диабет 2 типа или метаболический синдром, средиземноморская диета вышла за рамки общего совета «питаться лучше». Систематический обзор 2025 года, положенный в основу национальных рекомендаций по питанию Италии, показал, что более высокая приверженность этому рациону была связана со снижением риска смерти от любых причин на 7%: относительный риск 0,93, 95%-й доверительный интервал от 0,90 до 0,97. В обзоре также качество доказательств по нескольким кардиометаболическим показателям было оценено как умеренное.

Этот результат требует точного прочтения. Он не доказывает, что средиземноморская диета предотвращает смерть у каждого, кто ее соблюдает, и не делает питание заменой сахароснижающим препаратам, лечению нарушений липидного обмена или контролю артериального давления. Однако он означает, что у людей с уже существующим метаболическим заболеванием у этой модели питания доказательная база шире и клинически значимее, чем у большинства советов по питанию.

Связь со смертностью у людей с уже имеющимся заболеванием

Систематический обзор и метаанализ Muscogiuri и соавторов 2025 года включал 69 исследований людей с ранее диагностированным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом или связанными с ними метаболическими состояниями. Используя методы случайных эффектов и формальные оценки NUTRIGRADE, авторы сообщили о связи приверженности средиземноморской диете со смертностью от всех причин: ОР 0,93 (95%-й ДИ 0,90–0,97).

Показатель относительного риска нуждается в контексте абсолютного риска. Если в сопоставимой популяции риск смерти от любых причин за 5 лет составлял бы от 12% до 15%, умножение этого риска на относительное снижение на 7% дало бы абсолютное снижение примерно на 0,84–1,05 процентного пункта. Это соответствует ориентировочному числу пациентов, которых необходимо лечить, около 95–119 в течение пяти лет. Это арифметический расчет, а не результат испытания; он будет меняться в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания, принимаемых препаратов и исходного риска.

Для вмешательства в питание такая величина заслуживает серьезного отношения. Однако результат по смертности остается ассоциацией, синтезированной по разнородным исследованиям. Он не позволяет установить, какие именно причины смерти изменились, какая доля связи обусловлена самой диетой, а какая — сопутствующим поведением, и как долго необходимо соблюдать этот рацион, чтобы получить пользу.

Измеримые преимущества не ограничиваются глюкозой крови

В том же обзоре рекомендаций качество доказательств было оценено как умеренное для улучшений индекса массы тела, окружности талии, холестерина ЛПНП, триглицеридов, глюкозы натощак, HOMA-IR и C-реактивного белка. Эти исходы не взаимозаменяемы. ЛПНП и триглицериды — липиды крови; глюкоза натощак и HOMA-IR отражают регуляцию глюкозы и инсулинорезистентность; CRP является маркером воспаления. Они важны, но в основном остаются суррогатными показателями, а не инфарктами, почечной недостаточностью или инвалидностью.

Обзор не выявил согласованных доказательств снижения HbA1c или повышения уровня холестерина ЛПВП. Это различие важно, поскольку HbA1c отражает среднее воздействие глюкозы примерно за предшествующие два-три месяца и является центральной целью лечения при диабете 2 типа. Диета может улучшать глюкозу натощак или окружность талии, не вызывая надежного изменения HbA1c в разных клинических испытаниях.

Для сравнения, метаанализ Wu и соавторов 2025 года, включавший только РКИ обновил данные по диабету 2 типа, добавив испытания длительностью до восьми лет. В нем приводится более ранний метаанализ девяти испытаний Huo и соавторов, в котором было выявлено абсолютное снижение HbA1c на 0,47%, снижение глюкозы натощак на 0,55 ммоль/л и снижение ИМТ на 0,29 кг/м². Эти значения полезны как исторические ориентиры, а не как обновленные объединенные оценки из более крупного обзора Wu и соавторов.

Расхождения по HbA1c имеют правдоподобные объяснения. У участников, чей диабет уже контролируется стабильной медикаментозной терапией, остается меньше возможностей для влияния изменения питания на HbA1c. Краткосрочные исследования могут не отражать устойчивые изменения гликемии. В испытаниях также по-разному измеряли приверженность: в одних использовали валидированный 14-балльный скрининг-опросник PREDIMED, в других — опросники частоты потребления продуктов или 24-часовые воспоминания о питании. Неточная оценка того, кто в действительности соблюдал диету, делает оценки зависимости «доза—ответ» менее надежными.

Заболевания печени — отдельный практический случай

Стеатотическая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией, ранее часто классифицировавшаяся как NAFLD, нередко сопутствует диабету 2 типа. В обзоре, на который ссылаются в этой литературе, предполагается, что NAFLD также имеется примерно у 60% людей с диабетом 2 типа. Для здоровья печени средиземноморская модель питания имеет более конкретные доказательства, чем расплывчатые обещания «поддержать детоксикацию» — фраза, продержавшаяся на слишком многих этикетках товаров для здоровья.

Метаанализ рандомизированных испытаний Xiong и соавторов 2024 года выявил снижение уровней печеночных ферментов и содержания жира в печени при средиземноморском и низкожировом диетических вмешательствах при NAFLD. В доступном резюме не приведены объединенные размеры эффектов, поэтому было бы нечестно указывать здесь численную величину пользы. Тем не менее направление данных РКИ подтверждает улучшение содержания жира в печени.

Рандомизированное исследование Tsitsou и соавторов 2025 года выявило улучшение содержания жира в печени через 12 недель протокола питания с ограничением по времени средиземноморского типа у людей с диагностированной MASLD. В этом испытании изучали комбинированный протокол, а не только средиземноморскую диету, поэтому его результат не позволяет выделить эффект времени приема пищи. Однако он показывает, что показатели состояния печени могут реагировать в течение нескольких недель.

Снижение массы тела остается частью общей картины. Систематический обзор Houttu и соавторов определяет потерю 7–10% массы тела как порог, связанный с гистологически значимым уменьшением стеатоза. Питание в средиземноморском стиле может помочь пациентам достичь этой цели, но его не следует представлять как эквивалент пиоглитазона или других лекарственных средств по каждому исходу. Сравнительный метаанализ 2025 года рассматривает гипокалорийные средиземноморские диеты и лекарственную терапию в одном контексте лечения по печеночным исходам при NAFLD; доступные результаты не позволяют провести прямое численное сравнение диеты и лекарственных средств.

Почему эта модель биологически правдоподобна

Связь со смертностью не требует единственного волшебного механизма. В рандомизированном перекрестном исследовании Galié и соавторы изучали 44 взрослых в возрасте от 37 до 65 лет с метаболическим синдромом. Участники соблюдали два двухмесячных периода питания: средиземноморскую или несредиземноморскую диету с добавлением 50 г орехов ежедневно; между периодами был одномесячный период вымывания. Средиземноморское вмешательство изменило уровни циркулирующих метаболитов, и эти изменения коррелировали с инсулинорезистентностью и составом кишечной микробиоты.

Корреляция между метаболитами, микроорганизмами и инсулинорезистентностью не доказывает, что микробиом вызвал метаболические изменения. Это правдоподобный путь, требующий более строгой причинной проверки. Обзор и метаанализ интервенционных исследований Lauria и соавторов 2025 года аналогично заключил, что вмешательства на основе средиземноморской диеты модулируют кишечную микробиоту у людей с диабетом 2 типа наряду с гликемическими и кардиометаболическими исходами.

Другие диетологические испытания дают связанные с этим подсказки. В 18-месячном исследовании снижения массы тела с участием 294 человек с абдоминальным ожирением или дислипидемией Tsaban и соавторы обнаружили, что повышение уровня грелина натощак сопровождало улучшение чувствительности к инсулину и уменьшение висцерального жира сверх общего снижения массы тела. Исследование включало диету по рекомендациям здорового питания, средиземноморскую и зеленую средиземноморскую диеты в сочетании с физической активностью. Оно подтверждает роль грелина как метаболического маркера в ходе снижения массы тела, но не устанавливает, что именно грелин является причиной влияния средиземноморского питания на клинические исходы.

Где средиземноморское питание не может считаться универсальным

При морбидном ожирении ограничение углеводов может быть более сильным инструментом для метаболизма глюкозы. В прямом сравнении рандомизированное исследование Tricò и соавторов показало, что низкоуглеводные диеты улучшали метаболизм глюкозы и кинетику инсулина сильнее, чем средиземноморские диеты, у людей с морбидным ожирением. Это не отменяет более широкую доказательную базу средиземноморской диеты по смертности, липидам, воспалению и здоровью печени. Однако это означает, что клиницистам следует подбирать диетический подход под пациента и конкретный исход, а не провозглашать одну модель королем любой кухни.

Возраст также меняет картину. Систематический обзор и метаанализ 2024 года в JAMA Network Open выявил ослабленные или отсутствующие эффекты в отношении кардиометаболических биомаркеров у детей и подростков. Поэтому наиболее убедительные доказательства, рассмотренные здесь, относятся к взрослым с уже существующим метаболическим заболеванием, а не автоматически к более молодым людям с метаболическими проблемами раннего начала.

Практический клинический вывод

Средиземноморская диета — научно обоснованная дополнительная модель лечения для взрослых с диабетом 2 типа, метаболическим синдромом и связанной с ними жировой болезнью печени. Наиболее надежно подтвержден широкий спектр улучшений нескольких кардиометаболических показателей, а также связь с более низкой смертностью от всех причин в синтезе 69 исследований. Не менее важное ограничение ясно: результаты по HbA1c и холестерину ЛПВП в этом обзоре были непоследовательными.

Пациентам следует использовать эту модель наряду с индивидуализированной медицинской помощью, а не вместо нее. Остаются практические вопросы: минимальный уровень приверженности, продолжительность, необходимая для стойкой пользы в отношении смертности, последствия снижения приверженности и возможность безопасно уменьшать потребность в лекарственных средствах по мере изменения питания. Почечные и легочные исходы также в значительной степени остаются неизученными. Пока что доказательства позволяют назначать эту модель с той же серьезностью, с какой клиницисты подходят к другим низкорисковым, воздействующим на несколько целей компонентам метаболической помощи, — одновременно измеряя исходы, которые действительно важны для конкретного пациента.