Потеря костной массы при менопаузе связана с инсулинорезистентностью

Потеря эстрогенов помогает объяснить потерю костной массы, связанную с менопаузой, но не описывает всю картину. В крупном продольном исследовании женщин среднего возраста более быстрое нарастание инсулинорезистентности сопровождалось более быстрой потерей костной массы в поясничном отделе позвоночника до, во время и после перехода к менопаузе. Эта связь была наиболее выраженной во время самого перехода. Это не доказывает, что инсулинорезистентность вызывает потерю костной массы. Однако предполагает, что здоровье костей и метаболическое здоровье могут одновременно ухудшаться.

Практический вывод менее экзотичен, чем биологическое объяснение: наилучшие доказательства сохранения минеральной плотности костной ткани имеются для длительных комбинированных тренировок, основанных на упражнениях с сопротивлением и дополненных ударной нагрузкой, если она уместна. Они также могут улучшать регуляцию глюкозы. Один тренировочный план может правдоподобно воздействовать на оба риска, хотя ни одно исследование пока не доказало, что улучшение инсулинорезистентности замедляет потерю костной массы в период менопаузы.

Потеря костной массы была наиболее тесно связана с инсулинорезистентностью при её ухудшении

Анализ SWAN, проведённый Shieh и соавторами в 2022 году, охватывал женщин среднего возраста разных этнических групп на разных стадиях менопаузы: 861 женщину в пременопаузе, 571 женщину в периоде перехода к менопаузе и 693 женщин в постменопаузе. Исследователи использовали повторные измерения и кусочно-линейные смешанные модели эффектов, чтобы изучить HOMA-IR — показатель инсулинорезистентности на основе уровней глюкозы и инсулина натощак, — наряду с изменениями минеральной плотности костной ткани (МПК) поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости.

Связь была нелинейной. Исследователи выявили точку перегиба при HOMA-IR около 2,82. Ниже этого значения более высокий HOMA-IR был связан с более медленным снижением МПК в отдельных участках. Например, каждое удвоение HOMA-IR было связано с более медленной потерей костной массы в поясничном отделе позвоночника на 0,0032 г/см² в год в пременопаузе (P=0,01) и на 0,0042 г/см² в год после менопаузы (P=0,004). Не следует трактовать это как защитное действие инсулинорезистентности на кости. Большая масса тела может увеличивать механическую нагрузку на скелет, и это, вероятно, объясняет хотя бы часть кажущегося преимущества.

При HOMA-IR выше 2,82 абсолютное значение уже не предсказывало изменения МПК. Значение имела скорость ухудшения. Каждое более быстрое на одно стандартное отклонение ежегодное увеличение log₂ HOMA-IR было связано с дополнительной потерей костной массы в поясничном отделе позвоночника на 0,0026 г/см² в год в пременопаузе (P=0,001), на 0,0081 г/см² в год во время перехода к менопаузе (P=0,005) и на 0,0021 г/см² в год после менопаузы (P=0,03). На каждой стадии порог превышали от 19,7% до 29,4% участниц, причём распространённость возрастала в ходе переходного периода.

В исследовании учитывались возраст, раса и этническая принадлежность, курение, масса тела и её изменение. В нём не учитывались эстрадиол, распределение висцерального жира или безжировая масса. Эти упущения важны, поскольку все три фактора связаны и с инсулинорезистентностью, и с состоянием костей. SWAN выявило связь, а не однозначное метаболическое объяснение, а порог HOMA-IR не прошёл внешнюю валидацию. Тем не менее эта закономерность даёт разумные основания отслеживать динамику метаболического здоровья в период менопаузы, а не рассматривать кости исключительно как проблему эстрогенов.

Наиболее эффективная программа для костей сочетает разные нагрузки и должна быть достаточно длительной

Сетевой метаанализ 2026 года объединил 74 рандомизированных контролируемых исследования с участием 5 331 женщины в постменопаузе. Каждое вмешательство продолжалось не менее 24 недель. Комбинированные упражнения для тела и сознания и упражнения с сопротивлением заняли первое место по влиянию на МПК поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости, треугольника Уорда и всего тела. Многокомпонентные упражнения также давали устойчивые преимущества для общего показателя бедра и шейки бедренной кости. Напротив, упражнения с сопротивлением, ударные, аэробные упражнения и упражнения для тела и сознания, применяемые по отдельности, давали эффекты лишь в конкретных участках скелета; ни один из них не обеспечил значимого эффекта в межвертельной области.

Продолжительность меняла интерпретацию результатов. Анализы подгрупп и метарегрессионные анализы показали, что программы длительностью не менее 52 недель обеспечивали более устойчивое и продолжительное улучшение МПК. Размеры эффектов со временем уменьшались в большинстве участков, поэтому краткое исследование может мало сказать о результатах года тренировок. Ремоделирование костной ткани происходит медленнее, чем шестинедельный фитнес-челлендж.

Зонтичный обзор, опубликованный в 2024 году, пришёл к сходному выводу: комбинированные протоколы упражнений с сопротивлением и параллельные тренировки сохраняли МПК шейки бедренной кости, поясничного отдела позвоночника, треугольника Уорда и вертела у женщин в период менопаузы. Аэробные упражнения сами по себе и упражнения с сопротивлением сами по себе давали противоречивые результаты в отношении МПК. Доказательства в большей степени поддерживают комбинированную программу, чем утверждение, что одни лишь силовые упражнения надёжно решают проблему потери костной массы, связанной с менопаузой.

Ударные нагрузки дают информацию, которую может не показать DXA-сканирование

МПК полезна, но не является полным описанием свойств кости. Систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований 2023 года показал, что тренировки с умеренной и высокой ударной нагрузкой улучшали структурные показатели, включая толщину кортикального слоя, площадь поперечного сечения и момент сопротивления сечения, на протяжении всей жизни независимо от ареальной МПК. Данные о структуре костей именно в период менопаузы в этом обзоре были ограничены, поэтому для женщин в период менопаузы это подтверждающие, а не окончательные доказательства.

Для человека, получившего медицинское разрешение, ударные упражнения могут дополнять тренировки с сопротивлением, а не конкурировать с ними. Подходящий вариант зависит от риска переломов, симптомов со стороны суставов, прежних травм и текущей физической формы. Прыжки в плиометрику при нелеченном остеопорозе — это скорее спор с гравитацией, чем тренировочный план.

Аргументы в пользу метаболических эффектов обнадёживают, но остаются косвенными

У такой программы упражнений есть ещё одно преимущество: упражнения с сопротивлением и комбинированные упражнения занимают высокие позиции по контролю гликемии и снижению HOMA-IR у людей с преддиабетом. В сетевом метаанализе 2022 года эти виды занятий заняли высшие места среди подходов к физическим упражнениям по данным метаболическим исходам. Однако участниц не стратифицировали по стадии менопаузы, поэтому результат не позволяет установить такую же величину эффекта у женщин в перименопаузе или постменопаузе.

Систематический обзор и метаанализ 2024 года также показал, что тренировки с сопротивлением улучшают гомеостаз глюкозы. Возможное объяснение дают адаптации скелетных мышц, включая изменения мышечной массы и способности к транспорту глюкозы. Однако прирост безжировой массы не был последовательно связан со снижением HOMA-IR во включённых исследованиях. Больше мышц может помочь, но имеющиеся данные не позволяют считать гипертрофию гарантированным путём к улучшению чувствительности к инсулину.

Аэробные упражнения также заслуживают места в обсуждении. Метаанализ рандомизированных исследований 2024 года у женщин в постменопаузе выявил улучшение факторов кардиометаболического риска, включая состав тела, липиды и артериальное давление. В другом рандомизированном исследовании Ruegsegger и соавторы обнаружили, что высокоинтенсивные аэробные тренировки, но не тренировки с сопротивлением или комбинированные тренировки, улучшали и кардиометаболическое здоровье, и митохондриальную динамику скелетных мышц. Это исследование не было специфичным для периода менопаузы, но служит полезным предостережением против объявления какого-либо одного вида тренировок универсальным победителем для метаболического здоровья.

Почему один план не подойдёт каждой женщине с инсулинорезистентностью

Инсулинорезистентность не представляет собой одно однородное состояние. Систематический обзор и метаанализ 2025 года показал, что ответ на изменение образа жизни различался между фенотипами нарушенной гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе. Первый чаще отражает печёночную инсулинорезистентность; второй — периферическую инсулинорезистентность, связанную со скелетными мышцами. В исследованиях упражнений в период менопаузы участниц таким образом не разделяли. Поэтому программа с акцентом на упражнения с сопротивлением может помогать одним метаболическим профилям больше, чем другим.

Это ограничение не ослабляет структурную рекомендацию. Комбинированные упражнения, включающие тренировки с сопротивлением, имеют наилучшие доступные доказательства сохранения МПК в ключевых участках, особенно при продолжении не менее года. Однако оно ограничивает более широкое утверждение: никто не провёл исследование, в котором женщин в период менопаузы случайным образом распределяли бы на программу упражнений, документировали снижение инсулинорезистентности, а затем показывали, что именно это снижение опосредует меньшую потерю костной массы.

Разумный план, основанный на доказательствах

Для женщин в период менопаузы, которые могут безопасно заниматься физическими упражнениями, приоритетом должна быть длительная комбинированная программа с основой в тренировках с сопротивлением, подходящей ударной нагрузкой и сохранением аэробных занятий для сердечно-сосудистого и метаболического здоровья. Планируй на годы, а не на недели. DXA остаётся клиническим инструментом для оценки МПК и риска переломов в соответствующей ситуации.

Отслеживание HOMA-IR с течением времени может дать полезный метаболический контекст, особенно при его повышении, но значение HOMA-IR 2,82 не является валидированным порогом для лечения. Наиболее обоснованный вывод уже и полезнее: длительные комбинированные тренировки хорошо подтверждены как способ сохранения костной массы и могут эффективно воздействовать на метаболический фактор риска, который связан с потерей костной массы. Причинная связь остаётся открытым вопросом для исследований.