Почему сосудистый эффект упражнений после менопаузы различается

Аэробные упражнения остаются разумным вложением в здоровье после менопаузы, даже если обследование артерий не всегда вознаграждает эти усилия. В совокупности 59 рандомизированных исследований с участием 4 225 женщин в постменопаузе показали, что аэробные тренировки улучшают артериальное давление, частоту сердечных сокращений в покое, состав тела, липиды крови, уровень глюкозы натощак и кардиореспираторную выносливость. Однако результаты упражнений в отношении поток-опосредованной дилатации плечевой артерии (FMD) — показателя функции эндотелия — неоднородны. Новейшие механистические данные позволяют предположить, что способность артерии воспринимать сигнал от физической нагрузки сохранена; вероятнее всего, узкое место заключается в выработке и сохранении оксида азота (NO).

Это различие меняет картину. Вызванный упражнениями кровоток создаёт напряжение сдвига вдоль стенки артерии. Если бы эндотелий не мог воспринимать эту силу, физическая нагрузка передавала бы сигнал, который сосуд не способен распознать. Однако перекрёстное исследование 2026 года не выявило признаков специфического для пола нарушения такого восприятия у женщин старшего возраста в постменопаузе. Более вероятная проблема возникает на следующем этапе: эндотелий, который нормально воспринимает напряжение сдвига, всё же может с трудом преобразовывать его в NO-опосредованное расширение сосудов.

Физические упражнения улучшают широкий спектр факторов риска, но величина эффекта остаётся неопределённой

Систематический обзор и метаанализ Huynh и соавторов 2024 года объединил 59 рандомизированных контролируемых исследований. В нём были выявлены статистически значимые улучшения систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений в покое, ИМТ, процента жировой массы, показателей окружности талии, уровней холестерина ЛПНП и ЛПВП, триглицеридов, глюкозы натощак и кардиореспираторной выносливости.

Эти результаты подтверждают пользу аэробной активности для общего кардиометаболического здоровья. Однако они не позволяют точно сказать, насколько изменятся артериальное давление, масса тела или уровень холестерина у конкретной женщины. По системе GRADE достоверность доказательств для каждого исхода была оценена как очень низкая. Программы упражнений, состояние здоровья участниц и методы измерения исходов существенно различались. В некоторых исследованиях статус менопаузы подтверждали недостаточно точно, а во многие включали женщин с такими состояниями, как ожирение, гипертония, диабет или дислипидемия.

Анализ интенсивности в обзоре добавляет интересную, но предварительную деталь. Упражнения низкой интенсивности — 40% от VO2max или менее — и энергичные упражнения — 60% от VO2max или более — каждое были связаны со значимым снижением ИМТ, тогда как упражнения умеренной интенсивности в этом подгрупповом анализе не достигли статистической значимости. Небольшое число исследований в каждой подгруппе по интенсивности делает это гипотезой для будущих исследований, а не причиной отказываться от стандартных умеренных нагрузок.

Сосудистый результат менее надёжен

FMD измеряет, насколько артерия расширяется после временного увеличения кровотока. Это сосудистый биомаркер, а не показатель инфарктов, инсультов или выживаемости. Тем не менее нарушение функции эндотелия имеет значение, поскольку эндотелий помогает регулировать сосудистый тонус, кровоток и воспаление.

Систематический обзор Lew и соавторов 2022 года показал, что влияние тренировок на FMD у женщин в постменопаузе было вариабельным и часто статистически незначимым. Обзор Thompson и соавторов 2024 года поместил эту непоследовательность в более широкий контекст: в исследования сосудистых эффектов упражнений исторически включали слишком мало женщин, чтобы с уверенностью установить специфические для пола реакции.

Менопауза правдоподобно меняет биологические механизмы, лежащие в основе смешанных результатов FMD. С отменой действия эстрогенов совпадает снижение биодоступности NO. В механистическом исследовании DuBose и соавторы представили доказательства того, что дефицит BH4 способствует эндотелиальной дисфункции, связанной с окислительным стрессом, у женщин в менопаузе. BH4 — необходимый кофактор эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS). При недостатке BH4 eNOS может «разобщаться» и вырабатывать супероксид вместо NO. Это особенно неблагоприятная поломка: фермент, предназначенный для поддержки вазодилатации, вместо этого может усиливать окислительный стресс.

Этот механизм биологически правдоподобен, но не доказывает, почему у конкретной женщины FMD не улучшается при тренировках. В исследовании не проверяли, восстанавливает ли коррекция дефицита BH4 адаптацию к аэробным упражнениям. На результат могут влиять исходное состояние эндотелия, жёсткость артерий, доступность субстрата для NO, окислительный стресс и объём тренировочной нагрузки.

Эндотелий по-прежнему воспринимает вызванное упражнениями напряжение сдвига

Двойное слепое рандомизированное перекрёстное исследование Oubouchou и соавторов 2026 года непосредственно проверило наиболее интуитивное объяснение. Исследователи изучили 17 женщин в постменопаузе со средним возрастом 66 ± 8 лет и 14 мужчин сопоставимого возраста со средним возрастом 66 ± 6 лет. Участники выполняли кистевые упражнения с постепенно возрастающей нагрузкой от 20% до 80% максимального произвольного сокращения, а исследователи с помощью высокоразрешающего допплеровского ультразвукового исследования отслеживали скорость сдвига в плечевой артерии и FMD.

Основной конечной точкой была чувствительность эндотелия: наклон регрессионной линии, связывающий FMD со скоростью сдвига. На фоне плацебо наклон не различался статистически значимо между женщинами и мужчинами: соответственно 0,102 ± 0,055 против 0,091 ± 0,061 %·с⁻¹ (P=0,603). Следовательно, эксперимент не подтвердил, что нарушенное восприятие напряжения сдвига является основным специфическим для пола объяснением непоследовательных сосудистых реакций на тренировки.

Результат полезен, но ограничен. Это было небольшое исследование с участием 31 человека, а вариабельность внутри групп была высокой. Кистевые упражнения создают кратковременный локальный стимул в плечевой артерии; они не воспроизводят месяцы аэробных тренировок всего тела. Статистически незначимое половое различие также не доказывает, что группы биологически идентичны. Оно означает, что в этом исследовании при этих условиях различие по данной конечной точке не было выявлено.

Одна доза фолиевой кислоты не исправила реакцию

В том же исследовании проверяли, может ли однократный приём фолиевой кислоты улучшить чувствительность к напряжению сдвига. В перекрёстном дизайне участницы и участники получали 5 мг фолиевой кислоты или плацебо. Фолиевая кислота не улучшила наклон у женщин: после её приёма он составлял 0,099 ± 0,062 %·с⁻¹ (P=0,887 по сравнению с плацебо), как и у мужчин, у которых значение составляло 0,102 ± 0,083 %·с⁻¹ (P=0,697).

Пути, связанные с фолатами, могут поддерживать сохранение BH4 и сопряжение eNOS, поэтому такой эксперимент был обоснован. Но одну дозу нельзя считать проверкой долговременной коррекции окислительного стресса, связанного с многолетним дефицитом эстрогенов. Доказательства для конкретного пути 5-MTHF–BH4 также включают исследование у пациентов с циррозом — популяции с биологией, сильно отличающейся от женщин в постменопаузе. Уместный вывод ограничен: однократный приём 5 мг фолиевой кислоты не улучшил этот краткосрочный локальный показатель чувствительности к напряжению сдвига.

Подходы, усиливающие NO, дают более последовательные краткосрочные сосудистые результаты

Пищевые нитраты предлагают другой путь к NO. Они используют путь нитрат–нитрит–NO и могут обходить eNOS. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании с участием 12 здоровых женщин на ранней стадии постменопаузы Somani и соавторы обнаружили, что однократная доза богатого нитратами свекольного сока защищала от ишемически-реперфузионного повреждения эндотелия. В отдельном рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом перекрёстном исследовании изучали 24 женщин — 12 на ранней и 12 на поздней стадии постменопаузы — и обнаружили, что богатый нитратами свекольный сок, содержащий 600 мг нитрата в 140 мл, улучшал скорректированные ответы FMD на ишемически-реперфузионное повреждение по сравнению с плацебо, обеднённым нитратами.

Долгосрочные данные пока немногочисленны, но указывают в том же направлении. В исследовании 2025 года 16 женщин в постменопаузе в возрасте от 60 до 85 лет были рандомизированы для ежедневного приёма богатого нитратами экстракта свёклы (8,8 ммоль нитрата; n=8) или экстракта, обеднённого нитратами (0,7 ммоль; n=8), в течение 12 недель. В группе нитратов улучшились функция проводящих артерий нижних конечностей и ангиогенный потенциал сыворотки. Это сосудистые и лабораторные конечные точки, а не доказательство того, что свёкла предотвращает сердечно-сосудистые события.

L-цитруллин воздействует на другое ограничение: доступность L-аргинина, субстрата eNOS. В четырёхнедельном рандомизированном исследовании с участием 25 женщин с гипертонией в постменопаузе 10 г L-цитруллина в день повысили уровень L-аргинина в сыворотке на 13 ± 2 против −2 ± 2 мкмоль/л при плацебо (P<0,01) и улучшили FMD на 1,4 ± 2,0% против −0,5 ± 1,7% (P=0,03). Рандомизированное перекрёстное исследование у 21 здоровой женщины в постменопаузе также выявило сосудистые преимущества после четырёх недель приёма двух порций по 360 мл 100%-го арбузного сока ежедневно по сравнению с изокалорийным плацебо. Цитруллин в сочетании с глутатионом также улучшал функцию эндотелия и реактивность артериального давления у женщин в постменопаузе.

Эти вмешательства не доказывают, что дефицит BH4 — единственный механизм или даже ведущий механизм у каждой женщины. Цитруллин и глутатион могут помогать, улучшая доступность субстрата и ограничивая разрушение NO. Их результаты согласуются с моделью нескольких путей, ограничивающих NO, а не с одним универсальным дефектом.

Как использовать эти данные

Пусть аэробные упражнения остаются центральной частью плана поддержания здоровья после менопаузы. Совокупные данные о кардиометаболических эффектах благоприятны, хотя точная величина эффектов остаётся неопределённой. Не стоит использовать только FMD как оценку того, «сработали» ли тренировки. Его реакция варьирует, а сохранённая функция эндотелия после менопаузы встречается не у всех одинаково: Darvish и соавторы выявили сохранённую функцию эндотелия у женщин с поздним наступлением менопаузы, что подчёркивает значимую биологическую неоднородность внутри категории женщин в постменопаузе.

Пищевые нитраты дают наиболее последовательно положительные результаты в сосудистых исследованиях из этой доказательной базы, тогда как для L-цитруллина имеются менее многочисленные, но прямые подтверждающие исследования, особенно у женщин с гипертонией. Оба подхода дополняют упражнения, но не заменяют их. Нет данных в поддержку однократного приёма фолиевой кислоты как быстрого решения сосудистых проблем. Гормональная терапия может улучшать функцию эндотелия в метаанализированных исследованиях тиболона, но решения о гормональной терапии требуют индивидуального клинического обсуждения, поскольку её польза и риски выходят далеко за рамки FMD.

Практический вывод менее эффектен, чем набор добавок: тренируйся регулярно, отслеживай важные для тебя результаты и рассматривай сосудистые добавки как целевые возможности, а не как доказательство того, что один напиток из свёклы исправляет сосудистую биологию, связанную с менопаузой.