Доза физической активности для улучшения FMD: что на самом деле показывают исследования

Физические упражнения могут улучшать поток-опосредованную дилатацию (FMD) — показатель того, насколько хорошо артерия расширяется в ответ на усиление кровотока. Разочаровывает то, что исследования пока не позволяют назвать один идеальный еженедельный режим тренировок для максимального улучшения этого показателя. Полезный вывод проще: регулярные аэробные нагрузки умеренной или высокой интенсивности улучшают FMD в нескольких группах населения; при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF) высокоинтенсивные интервальные тренировки (HIIT) превзошли непрерывные тренировки умеренной интенсивности (MICT); а тренировки чаще двух раз в неделю, по-видимому, важнее, чем увеличение продолжительности каждой тренировки.

FMD — косвенный показатель функции эндотелия, а не прямой показатель риска инфаркта, инсульта, продолжительности жизни или ощущения бодрости во вторник после обеда. Тем не менее он биологически значим. Усиление кровотока создаёт напряжение сдвига вдоль стенки артерии, которое может стимулировать эндотелиальную синтазу оксида азота и повышать доступность оксида азота. Оксид азота помогает кровеносным сосудам расслабляться. Этот механизм правдоподобен и хорошо описан, однако улучшение FMD не доказывает, что физические упражнения через этот путь привели к определённому клиническому исходу.

Что подтверждают данные при сердечной недостаточности

Наиболее чётко определённый результат получен в систематическом обзоре и метаанализе Fuertes-Kenneally и соавторов 2023 года у людей с сердечной недостаточностью. Кардиореабилитация, основанная на аэробных нагрузках, улучшала FMD при HFrEF по сравнению с обычным лечением. Среди включённых исследований HIIT обеспечивали более выраженное повышение FMD, чем тренировки умеренной интенсивности.

Это сравнение важно, поскольку оно проверяет влияние интенсивности, а не просто сопоставляет тренирующихся людей с теми, кто получал обычное лечение. Предполагаемое объяснение состоит в том, что повторяющиеся интервалы высокой интенсивности создают более сильные кратковременные всплески кровотока и напряжения сдвига, потенциально вызывая более выраженный сигнал эндотелиального оксида азота у людей с исходно нарушенной функцией эндотелия. Данные подтверждают различие в результатах при HFrEF; они не доказывают, что его вызвало только напряжение сдвига.

В том же анализе наиболее устойчивый сигнал зависимости от дозы был выявлен для частоты занятий. Программы с более чем двумя занятиями в неделю вызывали более выраженные изменения FMD и системную сосудистую адаптацию, включая изменения в нетренируемых конечностях, по сравнению с программами, выполнявшимися два или менее раз в неделю. Этот вывод основан на межисследовательском анализе модераторов, а не на рандомизированном исследовании, в котором одинаковых во всех прочих отношениях пациентов распределяли бы на три или пять занятий в неделю. Его следует рассматривать как полезную подсказку, а не как точный порог с волшебными свойствами.

Отдельный метаанализ HIIT при сердечно-сосудистых заболеваниях 2023 года подтвердил преимущество HIIT по сосудистым исходам в сердечно-сосудистых группах, а сетевой метаанализ 2026 года расширил это сравнение на более широкий круг групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сетевой метаанализ позволяет сопоставлять вмешательства, которые отдельные исследования напрямую не сравнивали между собой, однако его оценки наследуют различия в популяциях пациентов, программах тренировок и протоколах FMD из лежащих в основе исследований.

Здоровые взрослые старше 45 лет: аэробные тренировки работают, но оптимальная доза остаётся неясной

У здоровых людей среднего и старшего возраста метаанализ You и соавторов 2022 года объединил девять рандомизированных контролируемых исследований с участием 221 человека в возрасте 45 лет и старше. Во всех включённых исследованиях после аэробных упражнений отмечался положительный результат по FMD. Программы как умеренной, так и высокой интенсивности улучшали FMD, при этом в подгруппе высокой интенсивности улучшение было численно больше.

Это обнадёживает, но не даёт оснований объявлять интенсивные упражнения универсально превосходящими. В обзоре были небольшие группы — примерно от 8 до 22 участников в каждой группе, — а большинство участников составляли женщины в перименопаузе или постменопаузе. В исследованиях интенсивность также назначали по разным показателям, включая процент от максимальной частоты сердечных сокращений, процент от максимального потребления кислорода, субъективно воспринимаемую нагрузку и метаболические эквиваленты. Эти методы не позволяют аккуратно сопоставить результаты друг с другом.

Наиболее обоснованный вывод о продолжительности состоит в том, что в этой совокупности данных хронические программы длительностью не менее восьми недель приводили к статистически значимому улучшению FMD. Два примера показывают, насколько различались режимы: в одном восьминедельном исследовании участвовали 22 взрослых со средним возрастом 63 года; они выполняли упражнения по 40–50 минут при 70–75% от максимальной частоты сердечных сокращений шесть или семь дней в неделю. В другом исследовании участвовали 30 взрослых со средним возрастом 79 лет; они тренировались при 88% от максимальной частоты сердечных сокращений в течение 9,5 недели дважды в неделю. Обе программы относятся к широкой категории аэробных тренировок, но очевидно сильно различаются.

Дольше не всегда лучше. В обзоре отмечалось, что во всех включённых исследованиях FMD не увеличивалась монотонно на протяжении 8–12 недель. Ни одно выявленное рандомизированное исследование не изолировало продолжительность занятия или частоту тренировок при неизменности остальных компонентов программы. Поэтому современные исследования подтверждают пользу регулярных аэробных нагрузок, но не предлагают точно откалиброванный алгоритм оптимизации FMD.

Почему HIIT не следует считать универсальным ответом

HIIT имеют более убедительную доказательную базу, чем MICT, для FMD при HFrEF, однако эта иерархия не переносится напрямую на каждую группу с метаболическим или сердечно-сосудистым риском. Систематический обзор 2023 года при диабете 2 типа показал, что HIIT могут улучшать кардиореспираторную подготовленность и функцию эндотелия, но не выявил устойчивых доказательств их превосходства над MICT именно по эндотелиальным исходам. В рандомизированном исследовании 2025 года, сравнивавшем две интенсивности аэробных тренировок при диабете 2 типа, также были получены вариабельные кардиометаболические ответы, а не единообразное преимущество более высокой интенсивности.

Эти результаты не опровергают вывод для HFrEF. Они ограничивают возможность его обобщения. При диабете 2 типа и HFrEF может наблюдаться дисфункция эндотелия, но эти состояния различаются по лекарственной терапии, биологии заболевания, функциональным возможностям, переносимости тренировок и числу исследований, доступных для обзора. Общая биологическая основа не гарантирует одинаковую кривую зависимости эффекта от дозы упражнений.

Другие группы дают подтверждающие, но косвенные данные. Метаанализ 2023 года показал, что HIIT превосходят интервальные тренировки умеренной интенсивности по функции эндотелия у взрослых с избыточной массой тела или ожирением, а рандомизированное исследование 2024 года с участием 44 мальчиков-подростков с ожирением выявило, что через восемь недель HIIT улучшали сосудистые показатели сильнее, чем MICT. Ни один из этих результатов не устанавливает оптимальную программу для пожилых людей или пациентов с сердечной недостаточностью. Различия в возрасте, группах сравнения и исходном состоянии здоровья делают такой вывод слишком далёким.

HFpEF по-прежнему остаётся белым пятном для рекомендаций по FMD

Не следует переносить схему для FMD при HFrEF на сердечную недостаточность с сохранённой фракцией выброса (HFpEF), как будто исследования проверяли её. В обзоре сердечной недостаточности 2023 года не было выявлено испытаний кардиореабилитации с физическими упражнениями, сообщавших результаты FMD при HFpEF. В субисследовании Gevaert и соавторов 2023 года изучали маркеры сосудистого восстановления, включая эндотелиальные клетки-предшественники и микрочастицы, после тренировок при HFpEF. В субисследовании OptimEx сравнивали HIIT, MICT и физические упражнения в соответствии с рекомендациями, используя функцию HDL, а не FMD. Эти исследования показывают, что сосудистая биология при HFpEF активно изучается; они не предоставляют рекомендаций по зависимости FMD от дозы тренировок.

Насколько можно доверять улучшению FMD?

Умеренная уверенность обоснованна для общего утверждения, что аэробные упражнения улучшают FMD при HFrEF и у здоровых взрослых старше 45 лет. Уверенность снижается, когда вопрос становится более детальным: точный недельный объём, идеальная продолжительность занятия, наилучшая интенсивность для каждого диагноза или величина изменения FMD, дающая клинически значимую пользу.

• Оба основных метаанализа сообщили о существенной межисследовательской гетерогенности в анализах чувствительности, со значениями I² выше 60%.
• В исследованиях объединяли измерения FMD плечевой и лучевой артерий, хотя эти сосуды различаются исходным диаметром, симпатической иннервацией и профилями напряжения сдвига.
• В обзоре по здоровому старению все исследования дали положительные результаты, что повышает вероятность того, что исследования с нулевыми результатами не были опубликованы или сообщались выборочно.
• В нескольких испытаниях риск систематической ошибки, связанной с проведением исследования или оценкой исходов, был неясным или высоким.
• В одном исследовании из совокупности данных по здоровому старению оценивали острый ответ после одного 30-минутного занятия у 15 женщин в менопаузе. Такой преходящий ответ не равнозначен сосудистой адаптации после нескольких недель тренировок.

Острые исследования следует выделять в отдельную категорию. Рандомизированное перекрёстное исследование 2025 года у взрослых с артериальной гипертензией сравнивало одно занятие HIIT с одним занятием MICT и выявило сложные эндотелиальные реакции после физической нагрузки. Такие работы могут помочь объяснить непосредственную физиологию, но не позволяют определить наилучшую дозу хронических тренировок.

Практическое прочтение данных

Для людей с HFrEF аэробная кардиореабилитация имеет доказательства улучшения FMD по сравнению с обычным лечением. Если врач считает HIIT медицински уместными, имеющиеся данные метаанализов отдают им предпочтение перед MICT для FMD. Тренировки чаще двух раз в неделю — наиболее чёткий сигнал зависимости от дозы, хотя лежащие в его основе данные не доказывают, что различие вызвала только частота занятий.

Здоровым взрослым в среднем и старшем возрасте стоит выбрать аэробную программу, которую можно поддерживать не менее восьми недель при умеренной или высокой интенсивности. Интенсивная нагрузка может обеспечивать несколько большее улучшение FMD, однако имеющиеся данные не оправдывают пренебрежение безопасностью, переносимостью, влиянием лекарств, ортопедическими ограничениями или приверженностью тренировкам ради этого численного преимущества.

У физических упражнений есть убедительные основания улучшать этот эндотелиальный показатель. Исследования пока не дают права назначать единственную дозу, максимально улучшающую FMD.