Средиземноморская и низкожировая диеты: данные о сердечно-сосудистых заболеваниях неоднозначнее

Сравнение, которое все считали решённым, таковым не является. Средиземноморская диета превосходит низкожировую по нескольким маркерам сердечно-сосудистого риска, включая общий холестерин, соотношение холестерина и HDL, инсулин натощак, глюкозу крови, число лейкоцитов и ИМТ. Но самое длительное прямое исследование, оценивавшее крупные сердечно-сосудистые события, выявило менее однозначную картину: у пациентов с установленной коронарной болезнью сердца событий было меньше при строгом соблюдении любой из этих диет.

Это не делает средиземноморскую диету миражом. Она лучше влияет на показатели, которые врачи обычно измеряют, а оливковое масло первого холодного отжима, по-видимому, улучшает воспалительные и эндотелиальные биомаркеры сильнее, чем низкожировая диета. Однако лучшие результаты анализов крови — это суррогатные исходы. Более низкое соотношение холестерина полезно, но это не тот же конечный исход, что меньшее число инфарктов, инсультов или смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.

Что на самом деле показывают прямые сравнительные данные

В систематическом обзоре Mylavarapu и соавторов 2026 года изучили 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 5 942 человек, в которых напрямую сравнивали средиземноморскую и низкожировую диеты. В этих исследованиях средиземноморская диета обеспечивала более выраженное улучшение общего холестерина, соотношения холестерина и HDL, инсулина натощак, глюкозы крови, числа лейкоцитов и ИМТ.

Это имеет значение, однако у такого вывода есть границы. Преимущество средиземноморской диеты в обзоре главным образом определялось промежуточными маркерами, а не объединённым результатом по жёстким конечным точкам. В публикации не приведены единый доверительный интервал или объединённая оценка эффекта для упомянутых здесь сравнений, поэтому по одному лишь её реферату нельзя судить о величине каждого преимущества. «Статистически значимый» сообщает читателю, что результат преодолел статистический порог исследования; но не говорит, была ли разница достаточно велика, чтобы изменить прогноз конкретного пациента.

Биологическая закономерность достаточно согласованна. Метаанализ Pourrajab и соавторов 2025 года показал, что в клинических контролируемых исследованиях средиземноморская диета с добавлением оливкового масла снижала уровни циркулирующих воспалительных маркеров и показатели эндотелиальной дисфункции сильнее, чем низкожировая диета. Эндотелиальная дисфункция и хроническое воспаление имеют отношение к атеросклерозу, поэтому эти результаты делают картину биомаркеров более правдоподобной. Но они всё равно не доказывают, что меньшее число клинических событий обусловили полифенолы оливкового масла, а не весь характер питания или другое изменение поведения.

Семилетнее исследование меняет практический вопрос

Исследование CORDIOPREV служит наиболее важным противовесом. В Испании 1 002 пациентов с ишемической болезнью сердца были рандомизированы на средиземноморскую или низкожировую диету, а затем за ними наблюдали семь лет. В анализе 2026 года Delgado-Lista и соавторы сообщили, что более строгое соблюдение любого из назначенных режимов питания было связано с более низкой частотой крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Направление связи было сходным в обеих группах; исследование не выявило, что именно назначенная диета определяла различия в пользе по жёстким конечным точкам.

Эта конечная точка важнее лабораторного показателя натощак. В CORDIOPREV оценивали крупные сердечно-сосудистые события, включая смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда и инсульт. Исследование не показало, что две диеты вызывают идентичные биологические изменения, и не отменяет преимуществ средиземноморской диеты по биомаркерам. Однако оно показывает, что низкожировая диета при хорошем соблюдении может обеспечивать сопоставимую защиту от крупных событий при вторичной профилактике в течение клинически значимого периода.

Почему результаты могут отличаться от более коротких исследований биомаркеров? Одна из причин — длительность. Ранние исследования питания фиксируют изменения массы тела, глюкозы, липидов и воспалительных маркеров до того, как соблюдение диеты успевает меняться на протяжении многих лет. Семилетнее исследование охватывает менее эффектную переменную, от которой зависит, выдерживает ли диета обычную жизнь: продолжают ли люди её соблюдать. Исследования также различаются по популяциям, конечным точкам, деталям вмешательств и поддержке. Их объединение может суммировать литературу, но не способно устранить эти различия.

Соблюдение диеты — часть лечения

Данные PREDIMED-Plus подкрепляют этот вывод. В продольном анализе крупного рандомизированного исследования Martínez-González и соавторы установили, что достигнутый за год уровень соблюдения средиземноморской диеты предсказывал более низкую частоту диабета независимо от исходного риска. Участники, стабильно строго соблюдавшие средиземноморскую диету с добавлением оливкового масла первого холодного отжима, имели относительное снижение риска диабета на 40%. В документе не приводятся абсолютная разница рисков или доверительный интервал для этой величины, поэтому её не следует превращать в обещание индивидуальной пользы.

Этот анализ не доказывает, что самооценка соблюдения диеты вызвала все различия: люди, которые строже придерживаются режима, могут отличаться и другим поведением, связанным со здоровьем. Тем не менее результат согласуется с CORDIOPREV: назначение диеты запускает вмешательство, но его эффект в реальной жизни во многом определяется устойчивым пищевым поведением.

Есть и дополнительные признаки того, что средиземноморская и низкожировая диеты могут различаться по исходам, выходящим за рамки стандартных липидных панелей. В когорте CORDIOPREV длительная средиземноморская диета лучше сохраняла функцию почек, чем низкожировая диета сравнения, у пациентов с ишемической болезнью сердца в отчёте о рандомизированном исследовании 2022 года. Этот анализ функции почек важен для кардиоренального здоровья, но не служит доказательством меньшего числа сердечно-сосудистых событий. Отдельно анализ CORDIOPREV 2025 года выявил больше повторных сердечно-сосудистых событий у участников, сообщавших о сне не менее восьми часов, чем у тех, кто сообщал о сне более шести, но менее восьми часов; средиземноморское вмешательство частично изменяло эту связь. Анализ сна носит наблюдательный характер внутри исследования и не позволяет установить, что изменение длительности сна предотвращает рецидивы.

Механизмы требуют сдержанности

Тромбоциты — один из предполагаемых путей. В рандомизированном исследовании из семейства PREDIMED сообщалось, что средиземноморская диета поддерживала число тромбоцитов в здоровом диапазоне и снижала риск смерти, связанной с тромбоцитопенией. Hernáez и соавторы также обсуждали более ранние анализы PREDIMED, связывавшие этот характер питания с более низкими уровнями циркулирующих протромботических микровезикул.

История с микровезикулами остаётся гипотезой с биологической обоснованностью, а не установленным механизмом. Ни одно доступное прямое рандомизированное исследование не измеряло снижение уровня микровезикул как заранее определённую первичную конечную точку с независимо сообщаемыми величинами эффекта, доверительными интервалами и p-значениями. Считать это установленным означало бы выдать обоснование из вводной части за доказательство.

Почему эти данные нельзя безоговорочно переносить на другие условия

Большинство крупных прямых сравнений проведено в Испании и включало взрослых с высоким сердечно-сосудистым риском. Культура питания имеет значение: оливковое масло, бобовые, рыбу и блюда с минимальной обработкой легче соблюдать там, где это обычные продукты, а не специализированные товары. Здесь не выявлено сопоставимого длительного прямого исследования в Северной Америке, Азии, Северной Европе или Африке к югу от Сахары. Нельзя предполагать, что результат вторичной профилактики в Южной Европе будет иметь одинаковую величину в любой пищевой среде.

Семейство исследований PREDIMED также связано с известной методологической проблемой: исследователи переопубликовали основное исследование после выявления на уровне отдельных центров отклонений от процедур рандомизации. В переиздании проверяли, сохраняются ли результаты после учёта затронутых наблюдений, однако обзоры, включающие исследования на основе PREDIMED, наследуют эту историю.

Измерение соблюдения диеты добавляет ещё одну неопределённость. В этих исследованиях обычно использовали самоотчётный опросник MEDAS из 14 пунктов, а не объективные показатели, такие как уровни полифенолов в моче или профили жирных кислот плазмы у всех участников. Люди могут завышать потребление продуктов, о которых знают, что исследовательская группа их одобряет. Поскольку соблюдение диеты, по-видимому, изменяет исходы, неточное измерение может размывать или искажать сравнение.

Результаты также могут различаться в зависимости от метаболического фенотипа. Метаанализ 2025 года у взрослых с избыточной массой тела и ожирением выявил неоднородность эффектов средиземноморской диеты между категориями ИМТ. Этот результат ограничивает утверждения о том, что один усреднённый эффект одинаково применим к людям с разными профилями метаболического риска. Сетевой метаанализ пищевых вмешательств 2024 года напоминает о более широком выводе: несколько моделей питания могут улучшать сердечно-сосудистые исходы, а их кажущееся ранжирование меняется в зависимости от оцениваемого исхода. Средиземноморская диета — убедительный вариант, но не единственная модель питания с доказательной базой.

Полезный вывод

Выбирай средиземноморский стиль питания, если нужен наиболее обоснованный вариант для улучшения соотношений липидов, инсулина натощак, глюкозы, воспалительных и эндотелиальных маркеров и ИМТ по сравнению с низкожировой диетой. Его основу должны составлять оливковое масло первого холодного отжима, овощи, бобовые, жирная рыба и меньшее количество ультраобработанных продуктов.

Не принимай этот вывод за доказательство того, что средиземноморское питание предотвращает больше инфарктов или инсультов, чем любая хорошо организованная низкожировая диета. Лучшее длительное прямое исследование показало, что строгое соблюдение любого из этих режимов было связано с меньшим числом крупных сердечно-сосудистых событий. Для тех, кто решает, как питаться годами, а не ради шестинедельного улучшения лабораторных показателей, решающим остаётся практический вопрос: какой основанный на доказательствах режим можно последовательно соблюдать на собственной кухне, в рамках своего бюджета, культуры и расписания?