Что РКИ веганской диеты на самом деле показывают для здоровья сердца

Цифры полезны — и скромнее лозунгов

Веганский рацион может за несколько месяцев улучшить ряд маркеров кардиометаболического риска. Согласно наиболее качественному обобщению рандомизированных исследований, по сравнению с контрольными группами, питавшимися смешанным или всеядным рационом, среднее снижение холестерина ЛПНП составило 10,4 мг/дл, снижение массы тела — 2,52 кг, а HbA1c — 0,37 процентного пункта. Это значимые изменения. Однако они не свидетельствуют об обращении диабета вспять, не доказывают снижение числа инфарктов и не устанавливают превосходство веганского питания над любым хорошо разработанным средиземноморским рационом или планом лечебного питания.

Наиболее насыщенный данными анализ — это метаанализ Termannsen и соавторов 2022 года, включивший 12 рандомизированных контролируемых исследований с участием 609 человек. Медианная продолжительность наблюдения составила 16 недель. Этого срока достаточно, чтобы увидеть изменения липидов крови, глюкозы и массы тела; но недостаточно, чтобы ответить, смогут ли люди придерживаться такого рациона или сохранять снижение веса годами.

Рацион с преобладанием растительных продуктов — обоснованный инструмент для снижения маркеров кардиометаболического риска. Данные исследований позволяют оценить величину его эффекта, но не наделяют его ореолом безусловной пользы.

Что изменилось в рандомизированных исследованиях

По сравнению с контрольными рационами смешанного или всеядного типа веганские рационы в анализе Termannsen приводили к следующим статистически значимым средним изменениям:

• Холестерин ЛПНП: −0,27 ммоль/л, или примерно −10,4 мг/дл (95%-й ДИ от −0,41 до −0,14 ммоль/л).
• Общий холестерин: −0,49 ммоль/л, или примерно −18,9 мг/дл (95%-й ДИ от −0,65 до −0,33 ммоль/л).
• Масса тела: −2,52 кг (95%-й ДИ от −3,52 до −1,52 кг).
• ИМТ: −0,94 кг/м² (95%-й ДИ от −1,28 до −0,60 кг/м²).
• HbA1c: −0,37 процентного пункта (95%-й ДИ от −0,56 до −0,18).
• Глюкоза натощак: −0,40 ммоль/л (95%-й ДИ от −0,62 до −0,18 ммоль/л).
• Систолическое артериальное давление: −2,41 мм рт. ст. (95%-й ДИ от −4,54 до −0,28 мм рт. ст.).

Это средние различия, а не гарантированный результат для отдельного человека. Кроме того, веганские рационы сравнивали главным образом со смешанными или всеядными типами питания, а не с оптимизированными рационами DASH, средиземноморскими рационами или рационами, ориентированными на лечение диабета. Снижение ЛПНП на 10 мг/дл клинически значимо как изменение фактора риска, однако в исследованиях измеряли ЛПНП, а не сердечно-сосудистые события, госпитализации или смертность.

Показатели липидов улучшились не по всем направлениям

Тот же метаанализ показал, что уровень холестерина ЛПВП снизился на −0,10 ммоль/л (95%-й ДИ от −0,15 до −0,05 ммоль/л). Триглицериды изменились на −0,06 ммоль/л, но 95%-й ДИ составлял от −0,22 до 0,11 ммоль/л и включал ноль, поэтому объединённый результат не был статистически значимым. Изменение диастолического артериального давления также не достигло статистической значимости.

На основании липидных показателей нельзя рассчитать итоговое изменение частоты сердечно-сосудистых событий. Роль ЛПНП в риске атеросклероза хорошо установлена, тогда как значение вызванного рационом снижения ЛПВП зависит от более широкого метаболического контекста. Обоснованный вывод уже: в этих краткосрочных исследованиях веганские рационы снижали ЛПНП и общий холестерин, одновременно снижали ЛПВП и не приводили к статистически значимому снижению триглицеридов.

Лучший контроль глюкозы — не обращение диабета вспять

У людей с диабетом 2 типа систематический обзор и метаанализ Lv и соавторов 2025 года показал, что вегетарианские и веганские рационы снижали HbA1c примерно на 0,3–0,4 процентного пункта по сравнению с контрольными рационами, а также снижали глюкозу натощак. Это может иметь клиническое значение, особенно наряду с корректировкой лекарственной терапии и контролем массы тела. Но это не свидетельствует о том, что рацион обращает диабет 2 типа вспять.

«Обращение вспять» требует большего, чем улучшение среднего группового показателя. Обычно под такими утверждениями подразумевают HbA1c ниже 5,7% и устойчивый контроль. Имеющиеся данные рандомизированных исследований такого исхода не показывают. Они демонстрируют умеренное улучшение суррогатного маркера в изученные периоды наблюдения.

Механистические исследования предлагают правдоподобные объяснения, но не решают клинический вопрос. обзор Dimba и соавторов 2024 года сообщил, что в условиях преддиабета и диабета 2 типа рационы на растительной основе и средиземноморские рационы обеспечивали сопоставимое улучшение гликемических показателей; при этом рассматривались пути, связанные с кишечной микробиотой. Изменения микробиома могут помочь объяснить гипотезу, но не доказывают, что один тип питания предотвращает сердечно-сосудистые события.

Ключевым сравнением может быть качество пищи, а не исключение продуктов животного происхождения

Более широкий систематический обзор Remde и соавторов 2022 года охватил 84 интервенционных исследования рационов с преобладанием растительных продуктов. Он показал, что эти рационы были сопоставимы с рационами Американской кардиологической ассоциации, Американской диабетической ассоциации и средиземноморскими рационами или иногда превосходили их по липидным и гликемическим исходам. При этом он не установил явного превосходства по приемлемости или устойчивости соблюдения над другими качественно реализованными рационами, ориентированными на здоровье.

Наиболее полезное долгосрочное сравнение в этой совокупности данных даёт рандомизированное исследование DIRECT-PLUS. За 18 месяцев 294 участника, которым был назначен зелёный средиземноморский рацион с добавлением Mankai, зелёного чая и грецких орехов, потеряли около 6,2 кг. Группа стандартного средиземноморского рациона потеряла около 5,4 кг, а группа, следовавшая рекомендациям по здоровому питанию, — около 1,5 кг. Зелёный средиземноморский рацион также обеспечил более выраженное снижение висцерального жира и маркеров кардиометаболического риска.

Это исследование не сравнивало веганский рацион с веганским, поэтому не может доказать, что исключение продуктов животного происхождения не имеет ценности. Однако оно показывает, что увеличение доли растительных продуктов в рамках гибкого средиземноморского подхода может дать существенные результаты. Для многих практической целью может быть больше цельных растительных продуктов и меньше рафинированной, энергетически плотной пищи, а не диетическая строгость.

Почему результат по снижению веса требует сдержанной интерпретации

В большинстве исследований веганских рационов калорийность не выравнивали. В обзорах преимущество по снижению веса существенно уменьшалось при анализах с одинаковой калорийностью. Такая закономерность указывает, что важным объяснением средней разницы в 2,52 кг являются более низкая энергетическая плотность и меньшее потребление калорий. Она не подтверждает утверждение, что веганские рационы создают особое метаболическое преимущество независимо от энергетического баланса.

Состав пищи всё же имеет значение. В небольшом рандомизированном перекрёстном исследовании примерно с 42 участниками Krenek и соавторы в 2024 году обнаружили, что два варианта веганского рациона на основе цельных растительных продуктов превосходили всеядный тип питания по снижению холестерина ЛПНП и липопротеина(a), при этом вариант с меньшим количеством оливкового масла первого холодного отжима обеспечивал более выраженное снижение липидов, чем вариант с большим количеством EVOO. Исследование позволяет предположить, что количество и источник жира могут менять ответ на веганский рацион. Его небольшой размер и перекрёстный дизайн ограничивают выводы о людях с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или тяжёлым ожирением.

На какие вопросы доказательства пока не могут ответить

Здесь нет рандомизированного исследования достаточной мощности для оценки основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, смертности от всех причин или долгосрочного сохранения массы тела. Также нет исследований достаточной мощности, которые выделяли бы эффекты у людей с ИМТ 35 и выше либо с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. обзор 2021 года среди женщин в постменопаузе выявил вариабельные и непоследовательные кардиометаболические эффекты различных вмешательств, охватывающих весь рацион, что не позволяет считать объединённые результаты одинаково применимыми ко всем группам повышенного риска.

При оценке причинно-следственных связей нерандомизированным сравнениям следует придавать меньший вес. Например, поперечное исследование 2024 года, сравнивавшее привычный рацион людей, придерживающихся низкоуглеводного высокожирового, всеядного, веганского и вегетарианского питания, не выявило единого метаболического преимущества веганского или вегетарианского типа питания по всем показателям. Люди выбирают рационы по множеству причин, поэтому такой дизайн не может установить, чем вызваны различия их биомаркеров. Вместе с тем он предостерегает от того, чтобы считать реальные пищевые ярлыки биологически однородными вмешательствами.

Практический вывод

Если в нынешнем рационе много рафинированных продуктов и мало растительной пищи, переход к хорошо составленному рациону с преобладанием цельных растительных продуктов, вероятно, улучшит уровень холестерина ЛПНП, массу тела и гликемические маркеры примерно за 12–16 недель. Ориентируйтесь на конкретные цифры: средние изменения в метаанализе РКИ веганских рационов составляли примерно на 10 мг/дл более низкий ЛПНП, на 2,5 кг меньшую массу тела и на 0,37 процентного пункта более низкий HbA1c.

Строгое веганство — один из способов достичь этого, но не единственный путь с подтверждающими данными. Для средиземноморского рациона, богатого растительными продуктами, есть данные рандомизированного исследования продолжительностью 18 месяцев, а качественно составленные лечебные рационы остаются обоснованными вариантами сравнения. Тем, кто переходит на полностью веганский рацион, следует заранее предусмотреть витамин B12, витамин D, омега-3 жиры и цинк, а не думать о добавках в последнюю очередь. Контролируйте липиды, глюкозу, вес и потребность в лекарственной терапии вместе с врачом — особенно при приёме препаратов, снижающих глюкозу или артериальное давление. Рацион может изменить биомаркеры; исследования клинических исходов ещё предстоит провести.