Средиземноморская диета: польза для сердца до и после ССЗ

Средиземноморский рацион, по-видимому, имеет значение как до развития сердечно-сосудистых заболеваний, так и после постановки диагноза, когда цена вопроса возрастает. Доказательства несимметричны и не подтверждают, что питание способно заменить лекарства. Тем не менее два крупных метаанализа указывают в одном направлении: более высокая приверженность рациону была связана с 12%-м снижением заболеваемости инсультом у в целом здоровых взрослых и с 15%-м снижением смертности от всех причин среди людей, уже живущих с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Это делает такой рацион обоснованной частью сердечно-сосудистой помощи на протяжении всей истории болезни. Но оливковое масло в тёмно-зелёной бутылке от этого не становится статином.

До постановки диагноза: более низкая заболеваемость инсультом в когортных исследованиях

Наиболее убедительные недавние данные о первичной профилактике получены в метаанализе Ungvari и соавторов 2025 года. В него вошло 21 проспективное когортное исследование среди взрослых из общей популяции или в целом здоровых взрослых без установленного сердечно-сосудистого заболевания. У участников с высокой приверженностью средиземноморскому рациону отношение рисков заболеваемости инсультом составило 0,88 по сравнению с участниками с низкой приверженностью (95%-й доверительный интервал — от 0,84 до 0,91; p<0,05). Это соответствует 12%-му относительному снижению риска инсульта.

Для наблюдательного исследования питания эта оценка точна, а направление связи оставалось неизменным в географических и демографических подгруппах. Однако когортное исследование наблюдает за тем, какую пищу люди выбирают сами; оно не распределяет их по рационам случайным образом. Люди, которые едят больше овощей, бобовых, рыбы, орехов и оливкового масла, обычно также отличаются по уровню образования, доходу, курению, физической активности и обращению за медицинской помощью. Статистическая поправка помогает, но не может устранить все составляющие этой закономерности, характерной для более заботящихся о здоровье людей.

За пределами Средиземноморья эффект также выглядел меньшим. Ungvari и соавторы сообщили о приблизительном отношении рисков 0,95 в популяциях, не относящихся к Средиземноморскому региону. На то, насколько хорошо результаты применимы в других условиях, могут влиять культура питания, доступность продуктов, привычки приготовления пищи и остальной образ жизни, окружающий этот рацион. Меню с фетой — ещё не исследовательское вмешательство.

После постановки диагноза: связь с выживаемостью от всех причин с важной оговоркой

Для вторичной профилактики метаанализ Tang и соавторов 2021 года объединил семь проспективных когортных исследований с участием 37 879 человек с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. За периоды наблюдения от 3,8 до 10 лет каждые два дополнительных балла по шкале средиземноморского рациона были связаны с более низкой смертностью от всех причин: отношение рисков 0,85 (95%-й ДИ — от 0,78 до 0,93).

Это связь типа «доза—ответ», а не пороговый эффект. Она также отражает значимое изменение поведения. Повышение оценки средиземноморского рациона на два балла требует устойчивых изменений в отношении нескольких продуктов и привычек; это не разрешение просто поливать оливковым маслом неизменившийся рацион.

Результат сохранялся при исключении исследований по одному: оценки варьировали от 0,83 до 0,91. Однако объединённая оценка смертности от всех причин отличалась крайней гетерогенностью: I²=88,9%, при p<0,001. На практике это означает, что исследования различались настолько, что средняя величина может скрывать крупные различия между популяциями. Эта связь заслуживает внимания, но её точный размер не следует считать универсальным.

Более существенная оговорка касается конечной точки. Tang и соавторы не обнаружили статистически значимой связи со смертностью именно от сердечно-сосудистых причин: отношение рисков 0,91 (95%-й ДИ — от 0,82 до 1,01; I²=71,6%). Поскольку доверительный интервал пересекает 1,0, анализ не устанавливает снижения смертности, вызванной именно сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показатель 15% относится к смертям от любой причины. Он может отражать пользу, связанную с метаболическими заболеваниями, раком, инфекциями или старческой астенией, а также с сердечно-сосудистым здоровьем, но метаанализ не позволяет разделить эти объяснения.

Что добавляют рандомизированные данные — и чего они не могут разрешить

Рандомизированные исследования уменьшают часть смешения факторов, присущего когортным исследованиям питания. Систематический обзор долгосрочных рандомизированных исследований 2024 года сообщил о меньшем числе сердечно-сосудистых событий при средиземноморских рационах в условиях профилактики. Обновлённый систематический обзор 2023 года аналогично выявил данные, согласующиеся с пользой при первичной и вторичной профилактике.

Эти обзоры подтверждают общее направление выводов когортной литературы, но эффекты в рандомизированных исследованиях обычно меньше, чем в наблюдательных оценках. Долгие исследования сталкиваются и с очень человеческой проблемой: люди не соблюдают предписанные модели питания с лабораторной точностью годами. Tang и соавторы выявили более сильные связи со смертностью в исследованиях длительностью менее семи лет, чем в исследованиях продолжительностью семь лет и более. Частично эту закономерность могло бы объяснить снижение приверженности, частично — систематическая ошибка выживших. Доказательства не позволяют установить причину.

Знаковое исследование PREDIMED остаётся актуальным, но обращаться с ним следует осторожно. Его отозвали и повторно опубликовали в 2018 году после выявления нарушений рандомизации в нескольких центрах; скорректированный анализ в целом согласовывался с прежними выводами. Эта история не отменяет исследование, но снижает уверенность в том, что любую раннюю оценку PREDIMED следует считать окончательной.

Два анализа данных PREDIMED делают биологическое объяснение более правдоподобным, но не доказывают механизм. Анализ сигнатур полифенолов в моче 2026 года показал, что объективная картина биомаркеров, связанная с воздействием средиземноморского рациона, также была связана с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Это помогает устранить недостатки пищевых анкет, но биомаркер воздействия не доказывает, что снижение риска вызвали полифенолы. Отдельно анализ рандомизированного исследования 2021 года показал, что средиземноморский рацион поддерживал число тромбоцитов в пределах здорового диапазона и снижал риск смертности, связанной с тромбоцитопенией. Регуляция тромбоцитов предлагает один правдоподобный гемостатический путь, но не даёт полного объяснения сердечно-сосудистых исходов.

Как он соотносится с другими моделями питания?

Сравнительные данные относят средиземноморский рацион к числу вариантов с лучшей доказательной базой, а не оставляют его единственным победителем. Сетевой метаанализ 2024 года высоко оценил его в отношении сердечно-сосудистых исходов среди диетических вмешательств. У людей с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями сетевой метаанализ моделей питания 2024 года отнёс его к эффективным подходам для улучшения факторов сердечно-сосудистого риска, одновременно сохранив неопределённость относительно того, какой из названных рационов лучше всего работает для каждой конечной точки.

Обзор 2026 года, подготовленный для национальных рекомендаций Италии по питанию, также пришёл к выводу, что вмешательства на основе средиземноморского рациона демонстрируют эффективность у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, тогда как обзор рандомизированных исследований вторичной профилактики 2025 года отражает более скудные и менее согласованные рандомизированные данные в этой ситуации. Исследования не столько противоречат друг другу, сколько отвечают на разные вопросы: когорты оценивают связи в реальной жизни на протяжении многих лет, тогда как испытания проверяют назначенные рационы в условиях, где приверженность и продолжительность могут ограничивать выявляемый эффект.

Как использовать эти данные

Для человека с повышенным сердечно-сосудистым риском или установленным сердечно-сосудистым заболеванием питание в средиземноморском стиле — обоснованное дополнение к стандартной помощи: следует сделать акцент на овощах, бобовых, рыбе, орехах, оливковом масле и других богатых полифенолами растительных продуктах. Ожидаемая польза относительно невелика — примерно 10–15% в центральных наблюдательных оценках, — а абсолютная польза зависит от исходного риска. Относительное снижение на 12% предотвращает гораздо меньше событий у человека с низким риском, чем у человека с существенным риском инсульта.

Назначенным статинам, лечению артериального давления, антитромбоцитарной терапии и препаратам от диабета следует отводить надлежащее место. Доказательства поддерживают питание как дополнение, а не замену. Честный вывод уже и полезнее привычной мифологии о средиземноморском рационе: более высокая приверженность стабильно связана с лучшими сердечно-сосудистыми исходами до и после постановки диагноза, но наиболее убедительный результат по смертности при вторичной профилактике относится к смертности от всех причин, а не к доказанному улучшению выживаемости именно от сердечно-сосудистых причин.