Предотвращают ли пробиотики у младенцев экзему? Пробелы в доказательствах

Обнадеживающие показатели по экземе уменьшаются при повышении качества исследований

Пробиотики для младенцев выглядят заманчиво: изменить ранний микробиом кишечника, несколько «воспитать» иммунную систему и снизить риск экземы до её развития. В нескольких метаанализах сообщается о более низком риске экземы. Однако лучший из недавних обзоров показал, что видимая польза исчезает, когда анализ ограничивают немногочисленными исследованиями с низким риском систематической ошибки.

Это не доказывает, что пробиотики не могут предотвращать экзему. Но это означает, что имеющиеся данные не позволяют считать эквивалентными любой пробиотический продукт, любого младенца и любой тип вскармливания. Очевидно, что это не так.

Кокрейновский обзор 2025 года включил 24 исследования и 7 077 пар «мать—младенец». Достоверность доказательств в отношении профилактики экземы была оценена как низкая, а в отношении пищевой аллергии и исходов экземы, связанных с синбиотиками, — как очень низкая. В заранее запланированном анализе чувствительности, ограниченном четырьмя исследованиями с низким риском систематической ошибки и 892 участниками, оценка для экземы составила относительный риск 0,86 (95%-й ДИ 0,69–1,07). Этот доверительный интервал включает отсутствие эффекта, поэтому результат не был статистически значимым.

Авторы Кокрейновского обзора выявили методологические проблемы в 20 из 24 включённых исследований, включая неясную рандомизацию, отсутствующие данные по исходам и отсутствие заранее определённых целей оценки исходов. Большая совокупность исследований не становится автоматически надёжной лишь потому, что она велика; она также может оказаться большой совокупностью одних и тех же предотвратимых проблем.

Почему более ранние метаанализы выглядят оптимистичнее

Более ранние и более узкие обобщения сообщают о более благоприятных оценках. Метаанализ Sun и соавторов 2021 года объединил девять рандомизированных исследований с участием 2 093 детей младше 3 лет и показал объединённый относительный риск экземы 0,60 при схемах с комбинацией Lactobacillus и Bifidobacterium. В межисследовательских сравнениях подгрупп оценочный относительный риск для протоколов, начатых во время беременности, составил 0,59, против 0,63 для протоколов, начинавшихся только после рождения. Эти две оценки получены из непрямых сравнений, а не из рандомизированного прямого сравнения сроков начала вмешательства.

В обзоре Bifidobacteria младенческого типа 2025 года относительный риск экземы составил 0,78. Он был посвящён B. infantis, B. bifidum, B. breve и B. longum subsp. longum — штаммам, отобранным отчасти за способность использовать олигосахариды грудного молока, или HMO.

Эти результаты не следует усреднять до успокаивающего промежуточного числа. В обзорах ставятся связанные, но разные вопросы, рассматриваются разные вмешательства и используются исследования неоднородного качества. Кокрейновский анализ чувствительности особенно информативен, поскольку проверяет, сохраняется ли общий результат после исключения исследований с наиболее очевидными методологическими проблемами. Он не сохранился.

Выбор штамма также имеет значение. В анализе Sun сочетание LGG и B. longum не снижало частоту экземы (p=0,18), тогда как другие комбинации Lactobacillus и Bifidobacterium снижали. «Пробиотик» — это категория на полке магазина, а не единое лечение. Утверждение о профилактике экземы без указания штаммов мало что говорит родителям.

Младенцы на искусственном вскармливании — отдельная проблема доказательной базы

Младенцев на искусственном вскармливании часто включают в ту же дискуссию, хотя их микробная среда отличается от среды младенцев, получающих грудное молоко. В когортном исследовании «мать—ребёнок» EDEN 2024 года наблюдали около 1 243 младенцев на искусственном вскармливании до 8-летнего возраста и изучали связь типа смеси в 4 месяца с кластерами мультиморбидности аллергических заболеваний.

Смесь, обогащённая пробиотиками, была связана с более низкими шансами принадлежности к кластеру «аллергии без астмы»: отношение шансов составило около 0,63. Но это была наблюдательная связь, а не доказательство того, что пробиотическая смесь вызвала снижение риска. Тот же анализ показал, что частично гидролизованная смесь была связана со значительно более высокими шансами принадлежности к этому кластеру — около 2,73. Такая закономерность согласуется со смешением по показаниям: врачи могут рекомендовать частично гидролизованную смесь младенцам с семейным анамнезом аллергии или ранними симптомами, тогда как родители, выбирающие пробиотическую смесь, могут отличаться и по другим характеристикам, связанным со здоровьем.

Поэтому исследование не может установить независимый защитный эффект пробиотической смеси. Оно также не может доказать, что смесь причинила вред. Выбор смеси не был рандомизирован, а противоположные связи предостерегают от интерпретации любой из оценок как эффекта лечения.

Гипотеза HMO биологически правдоподобна, но остаётся гипотезой

Одно из правдоподобных объяснений различий результатов в зависимости от типа вскармливания связано с HMO — сложными углеводами грудного молока. Некоторые Bifidobacteria младенческого типа приспособлены использовать HMO как источник энергии. В исследовании младенцев на грудном вскармливании раннее добавление B. infantis обеспечивало стойкую колонизацию до возраста 1 года. Этот результат подтверждает устойчивость колонизации у младенцев на грудном вскармливании; он не показывает, что такой же результат достигается у младенцев на искусственном вскармливании.

Недостающее прямое сравнение очевидно: исследователи не сравнивали колонизацию во времени у младенцев на грудном и искусственном вскармливании, получавших одинаковые дозы одного и того же штамма. Без такого исследования утверждение о том, что обычная смесь содержит слишком мало субстрата для устойчивой колонизации, остаётся биологически согласованным, но недоказанным.

Есть соответствующее подтверждение принципиальной возможности. В рандомизированном клиническом исследовании 2025 года было показано, что добавление в смесь 2'-фукозиллактозы — распространённого HMO — увеличивало популяции Bifidobacterium у младенцев на искусственном вскармливании. Это результат по микробиому, а не результат по профилактике экземы. Аналогично, в рандомизированном исследовании с участием 540 европейских младенцев синбиотическая смесь, содержащая Limosilactobacillus fermentum CECT5716 и галактоолигосахариды, изменила профили микробиоты кишечника по сравнению с контрольной смесью к 4 месяцам. Исследование синбиотической смеси подтверждает, что смесь может изменять микробную экологию, но не устанавливает, что эти изменения предотвращают экзему.

Небольшое пилотное исследование 2025 года с участием 23 младенцев также выявило различные паттерны микробиоты между группами исключительно грудного и искусственного вскармливания в течение шести месяцев. Его масштаб не позволяет делать твёрдые клинические выводы, но оно подкрепляет основной тезис: тип вскармливания в исследовании пробиотиков не является второстепенным фоном.

К каким разумным выводам могут прийти родители

Для младенцев с низким риском в общей популяции рутинное применение пробиотиков для профилактики аллергии не поддерживается текущими данными. Кокрейновский обзор выявил доказательства низкой достоверности для экземы и отсутствие статистически значимой пользы для астмы, аллергического ринита или пищевой аллергии в представленных анализах.

Для младенцев с выраженным семейным анамнезом экземы или аллергии есть более узкий, неопределённый результат, который стоит обсудить с педиатром, — особенно применительно к названным вмешательствам с несколькими штаммами или Bifidobacterium младенческого типа и протоколам, начинающимся во время беременности. Но Кокрейновский анализ с низким риском систематической ошибки не подтвердил профилактику экземы, поэтому это не установленный профилактический метод.

Для младенцев на искусственном вскармливании с высоким риском синбиотический подход, сочетающий пребиотик типа HMO, такой как 2'-FL, с определённым штаммом, биологически правдоподобнее смеси только с пробиотиком. Правдоподобие не является клиническим доказательством. Ни одно рандомизированное исследование с низким риском систематической ошибки не показало, что эта стратегия предотвращает экзему, и ни одно прямое исследование не показало, что она воспроизводит устойчивую колонизацию B. infantis, наблюдаемую у младенцев на грудном вскармливании.

Практический стандарт прост: спрашивайте о штамме, изученной популяции, группе сравнения и фактическом исходе. Если продукт предлагает лишь слово «пробиотик», в нём опущены детали, от которых зависит, означает ли это утверждение хоть что-то.

Главный вывод: Пробиотики для младенцев могут снижать риск экземы в определённых условиях, но имеющиеся доказательства низкой достоверности не оправдывают их рутинного применения. Самый важный нерешённый вопрос — может ли надлежащим образом изученная синбиотическая смесь дать реальную пользу в профилактике экземы у младенцев на искусственном вскармливании.