Кето при мигрени: что на самом деле показало лучшее исследование

Очень низкокалорийная кетогенная диета сильнее сократила число дней с мигренью, чем сбалансированная диета с таким же ограничением калорийности, у взрослых с избыточной массой тела и частой эпизодической мигренью. Этот результат важен, поскольку калории ограничивали в обеих группах. В кетогенной группе эффект всё же был лучше, что позволяет предположить: вклад может вносить сам кетоз, а не только снижение массы тела.

Есть оговорка: этот вывод в основном основан на одном одноцентровом рандомизированном контролируемом исследовании в конкретной популяции. Кето может быть разумным клиническим вариантом для некоторых людей с мигренью, но это не универсальное лечение, не замена назначенной профилактической терапии и не повод для самостоятельных диетических крайностей.

Исследование, выведшее кето в число вариантов лечения

Рандомизированное контролируемое исследование EMIKETO включало взрослых с высокочастотной эпизодической мигренью и ИМТ не менее 27. В нём восьминедельную очень низкокалорийную кетогенную диету (VLCKD) сравнивали с гипокалорийной сбалансированной диетой, сопоставимой по калорийности. Основным практически значимым исходом было число дней с мигренью в месяц.

На 8-й неделе, в период активного кетоза, в группе VLCKD снижение числа дней с мигренью в месяц было статистически значимо больше, чем в группе сбалансированной диеты. Затем, между 8-й и 12-й неделями, в рацион снова ввели углеводы. После этого обе группы до 24-й недели соблюдали одну и ту же поддерживающую диету. Преимущество по мигрени в исходной кетогенной группе сохранялось на 12-й и 24-й неделях, уже после окончания кетоза.

Такой дизайн последующего наблюдения делает исследование интереснее простого отчёта о состоянии до и после диеты. Если бы всё объяснялось ограничением калорийности, две сопоставимые по калорийности диеты должны были бы дать сходные результаты. Но этого не произошло. И всё же сохранение пользы не доказывает стойкой перестройки работы мозга. В исследовании оценивали клинические исходы, а не причинный путь, который за них отвечал.

В EMIKETO на фоне кетогенного вмешательства также сообщалось о более низких уровнях C-реактивного белка, соотношения нейтрофилов к лимфоцитам и показателей белых кровяных клеток. Это маркеры воспаления, а не доказательство того, что уменьшение воспаления вызвало сокращение числа приступов мигрени. Снижение массы тела и улучшение течения мигрени могли происходить по пересекающимся или отдельным путям.

Что может изменить кетоз?

Несколько механизмов согласуются с тем, что уже известно о биологии мигрени, хотя ни один из них не был подтверждён как посредник результата исследования. Бета-гидроксибутират, кетоновое тело, может повышать доступность вещества, используемого для синтеза ГАМК — тормозного нейромедиатора. Усиление тормозной передачи может повысить порог корковой распространяющейся депрессии — электрического события, связанного с аурой при мигрени и активацией тригеминоваскулярной системы.

Кетоновые тела также могут подавлять инфламмасому NLRP3, уменьшать образование активных форм кислорода в митохондриях и влиять на пути с участием пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP). Избыточная жировая масса может повышать связанную с CGRP восприимчивость к мигрени, поэтому изменения жировой массы также могут иметь значение. Систематический обзор и метаанализ Neri и соавторов 2023 года описывает эти гипотезы и выявил статистически значимое объединённое снижение частоты приступов мигрени в исследованиях кетогенных диет. Биологическая правдоподобность полезна, но она не равна измерению механизма у людей, у которых наступило улучшение.

Остальные данные указывают в том же направлении, но имеют ограничения

Метаанализ полезен, но не превращает доказательства в уверенность. Включённые в него исследования часто были небольшими, нерандомизированными или проводились среди детей, а до EMIKETO рандомизированных данных среди взрослых было мало. Небольшие неконтролируемые исследования могут завышать пользу, поскольку люди, которые переносят требовательную диету, остаются под наблюдением и ожидают улучшения, могут отличаться от тех, кто этого не делает.

Ретроспективное исследование Tereshko и соавторов 2023 года добавляет полезное, но более слабое сравнение. У 61 пациента — 45 с хронической мигренью и 16 с эпизодической мигренью — в одном клиническом центре сравнивали кетогенную диету в соотношении 2:1 с диетой с низким гликемическим индексом. Среди пациентов с хронической мигренью число дней с мигренью в месяц сократилось примерно на 6,7 дня при кето по сравнению с 2,1 дня при низкогликемической диете. При эпизодической мигрени соответствующее снижение составило примерно 4,2 и 1,8 дня.

Эта разница согласуется с эффектом, выходящим за рамки обычного ограничения гликемической нагрузки. Однако поскольку исследование было ретроспективным и включало отобранную клиническую популяцию, оно не может установить, что различие вызвал именно кетоз. Вклад могли внести различия в соблюдении диеты, исходной тяжести заболевания, клинических решениях или других неизмеренных факторах.

Более широкий систематический обзор диетических вмешательств при мигрени 2025 года ставит кето выше средиземноморской, низкожировой и элиминационной диет по контролируемым данным для фенотипа мигрени при избыточной массе тела. Это в той же мере говорит о скудности доказательств для других диет, как и о степени зрелости исследований кето.

Как кето сопоставляется с препаратами от мигрени?

В отдельных контролируемых исследованиях признанные профилактические препараты давали приблизительное сокращение числа дней с мигренью в месяц на 2–3 дня для топирамата, на 1,5–2,5 дня для пропранолола и на 1,4–3,7 дня по сравнению с плацебо для моноклональных антител к CGRP, таких как эренумаб и фреманезумаб. Около 44–52% людей, принимавших топирамат, достигали как минимум 50%-го ответа в контексте приведённых исследований.

Масштаб эффекта в EMIKETO достаточно конкурентоспособен, чтобы воспринимать его всерьёз, но сопоставления между исследованиями не являются прямыми сравнительными доказательствами. Различаются участники, исходная нагрузка мигрени, периоды оценки исходов и методы исследований. Ни одно рандомизированное исследование напрямую не сравнивало VLCKD с топираматом, пропранололом или антителом к CGRP. Диета и рецептурный препарат также связаны с разной нагрузкой, рисками, стоимостью и проблемами соблюдения рекомендаций.

Метаболическая цена — часть лечения

Кето при мигрени иногда обсуждают так, будто единственный важный исход — число дней с мигренью. Это не так. Систематический обзор и метаанализ Turetta и соавторов 2025 года, проведённый среди женщин с СПКЯ, а не среди людей с мигренью, выявил устойчивое повышение уровня холестерина ЛПНП во всей литературе по VLCKD. В нём также были зафиксированы дефициты селена, магния и цинка.

Это не опровергает результат при мигрени, и нельзя считать, что результаты при СПКЯ количественно отражают тот же риск у каждого пациента с мигренью. Однако они указывают на значимый сигнал безопасности для популяции с избыточной массой тела, изучавшейся в EMIKETO. Повышенный уровень ЛПНП может иметь большое значение для человека с повышенным сердечно-сосудистым риском. Магний особенно важен при мигрени, поскольку его дефицит может провоцировать приступы. Ограничительная диета, приводящая к дефициту магния, может работать против собственной цели.

Медицинское наблюдение и плановый приём микронутриентов входят в ответственный протокол VLCKD, особенно если её используют для профилактики мигрени.

Кому её можно обоснованно рассматривать?

Доказательства относятся к взрослым с высокочастотной эпизодической мигренью и ИМТ не менее 27, а не ко всем людям с мигренью. Ни одно контролируемое исследование не установило эффективность у людей с мигренью и нормальной массой тела. EMIKETO также проводилось в одном центре, а опубликованный отчёт не полностью проясняет частоту выбывания и не позволяет чётко сравнить результаты анализа по намерению лечить и анализа по протоколу. Независимое воспроизведение результатов сделало бы оценку более надёжной.

Наблюдение в течение 24 недель даёт обнадёживающие основания считать, что восьминедельная кетогенная фаза может приносить пользу, сохраняющуюся дольше кетоза. Оно не отвечает на вопрос, остаётся ли такой подход эффективным, безопасным или устойчивым на протяжении лет в обычной практике. Многие люди в конечном итоге возвращаются к рациону с углеводами, а соблюдение полного протокола под наблюдением в реальной жизни пока не установлено.

Практический вывод

Для человека с избыточной массой тела или ожирением и частой эпизодической мигренью восьминедельная VLCKD под медицинским наблюдением — основанный на доказательствах вариант, который стоит обсудить с врачом. В лучшем из доступных рандомизированных исследований она превзошла сопоставимую по калорийности сбалансированную диету, и другие исследования указывают в том же направлении. Польза может быть связана с кетонами, биологическими эффектами снижения массы тела или с обоими факторами; исследование не позволяет полностью разделить эти объяснения.

Для всех остальных доказательств меньше, чем энтузиазма. Не исключай признанную профилактическую терапию, оцени сердечно-сосудистый риск и принимаемые препараты, контролируй ЛПНП и заранее продумай магний и другие микронутриенты, прежде чем пробовать VLCKD. Наиболее обоснованное утверждение конкретно: кето имеет убедительное место при определённом метаболическом фенотипе мигрени под клиническим наблюдением.