Пренатальные пробиотики: ажиотаж вокруг экземы и данные по ГСД

У теории о кишечнике младенца есть проблема

Материнские пробиотики могут влиять на формирование иммунной системы ребёнка вполне правдоподобным путём. Популярная версия этой гипотезы гласит, что они улучшают кишечный микробиом младенца, снижают риск экземы и, возможно, замедляют переход от экземы к астме или пищевой аллергии. Самое длительное доступное наблюдение не подтверждает это клиническое обещание, а небольшое механистическое исследование не обнаружило доказательств того, что материнские пробиотики изменяют кишечные микроорганизмы младенцев в предполагаемом защитном направлении.

Это не доказывает, что пробиотики не оказывают биологических эффектов во время беременности. Они могут влиять на метаболизм матери, иммунную сигнализацию и состав грудного молока. Но это означает, что рекомендация «принимайте пробиотики во время беременности, чтобы предотвратить экзему у ребёнка» значительно опережает доказательства.

Долгосрочные исходы аллергических заболеваний: в наблюдении OFFSPRING пользы не выявлено

Наиболее убедительная практическая проверка — действительно ли у детей реже развиваются аллергические заболевания. В исследовании последующего наблюдения OFFSPRING 2024 года исследователи связались с семьями из рандомизированного исследования SPRING. В SPRING 411 беременных женщин с избыточной массой тела или ожирением получали либо Lactobacillus rhamnosus GG вместе с Bifidobacterium lactis BB12, либо плацебо, начиная со второго триместра.

В возрасте от 3 до 7 лет данные последующего наблюдения были доступны для 107 детей. Экзема возникла у 26,9% детей в группе пробиотиков и у 23,6% в группе плацебо (p=0,696). Свистящее дыхание или астма отмечались у 15,3% против 16,3% (p=0,89), а пищевая аллергия — у 13,4% против 12,7% (p=0,91). Ни одно из этих различий не было статистически значимым.

Закономерность важнее любого отдельного исхода. Исследование не выявило более низкой частоты экземы, свистящего дыхания/астмы или пищевой аллергии в школьном возрасте. Более ранние исследования и объединённые анализы сообщали о более низкой частоте экземы до 3-летнего возраста при применении комбинированных продуктов с Lactobacillus/Bifidobacterium, включая метаанализ 2021 года. Но этот анализ объединил схемы добавок для матерей и младенцев. Он не позволяет определить, было ли видимое преимущество вызвано пренатальным вмешательством у матери или его обеспечило лечение, направленное на младенца.

У результата OFFSPRING также есть ограничения. Ответили лишь 107 из 379 семей, с которыми удалось связаться, — 28,2%. Среди ответивших чаще встречалось высшее образование и реже — курение, что могло сузить различия в поведении между группами исследования. В SPRING также включали женщин с ИМТ выше 25, преимущественно в контексте профилактики гестационного диабета. Его выводы об аллергии могут плохо переноситься на женщин с нормальной массой тела или семьи, отобранные из-за высокого риска атопии. Тем не менее это самое длительное доступное наблюдение, и его три нулевых результата заслуживают большего веса, чем краткосрочный результат с неопределённым путём действия.

Предполагаемый механизм через микробиом не проявился

Финское механистическое подисследование 2025 года задало более узкий вопрос: если материнские пробиотики снижают риск экземы, происходит ли это за счёт изменения кишечного микробиома младенца? В исследовании наблюдали 46 младенцев в течение двух лет после перинатального вмешательства у матери с использованием LPR вместе с BL999, ST11 вместе с BL999 или плацебо. У девятнадцати из 46 детей развилась экзема.

В 6 месяцев у младенцев, у которых позднее развилась экзема, относительная численность Clostridia была выше, чем у здоровых участников контрольной группы. Это связь с риском экземы, а не доказательство того, что Clostridia вызвали экзему. Что важнее для вопроса о вмешательстве, распределение в группу пробиотиков не сдвинуло микробиоту младенцев в защитном направлении. Микробное разнообразие также не различалось значимо между группами в 1 или 6 месяцев.

Этот результат ослабляет утверждение, что материнские пробиотики предотвращают экзему, формируя более благоприятный микробиом младенца. Исследование было небольшим: 19 случаев экземы были распределены между тремя группами пробиотиков и одной группой плацебо, поэтому оно могло не выявить умеренных изменений состава. Оно не может исключить все пути, опосредованные микробиомом. Но оно показывает, что центральный механизм не проявился при прямой проверке.

Грудное молоко и иммунная сигнализация матери остаются гипотезами

Если непосредственная колонизация младенца не является этим путём, следующим очевидным кандидатом становится иммунная сигнализация матери. Пробиотики могут изменять уровни материнских короткоцепочечных жирных кислот, таких как ацетат, пропионат и бутират; сигнализацию липополисахарида; или внеклеточные везикулы. Систематический обзор 56 исследований 2025 года описывает их как правдоподобные пути, посредством которых сигналы, происходящие из кишечника матери, могут влиять на программирование иммунной системы плода.

После рождения грудное молоко также может переносить иммунные сигналы. Трансформирующий фактор роста бета 1 и 2 и секреторный IgA — правдоподобные кандидаты, поскольку они могут поддерживать формирование оральной толерантности у новорождённых и развитие регуляторных T-клеток. Однако правдоподобие не равно измеренному эффекту. Единственный метаанализ рандомизированных исследований, в котором напрямую изучалось влияние материнских пребиотиков или пробиотиков на TGF-β1, TGF-β2 и IgA в грудном молоке, выявил противоречивые результаты в разных исследованиях.

Вероятно, этому несоответствию способствуют различия в штаммах, дозах, сроках вмешательства, продолжительности грудного вскармливания и составе продуктов. В некоторых исследованиях также использовали синбиотики, что затрудняет отделение эффектов пробиотиков от эффектов пребиотиков. Более широкий обзор питания матери и иммунного программирования 2025 года поддерживает общую идею о том, что питание во время беременности может влиять на предрасположенность к аллергии, но не устанавливает, что капсула с пробиотиком воспроизводит эффект целостного пищевого рациона.

Бифидобактерии, характерные для младенцев, добавляют полезные биологические основания, но не позволяют обойти этот пробел. Обзор 2025 года описывает, как направленные на младенцев бифидобактерии после рождения могут производить короткоцепочечные жирные кислоты и ароматические молочные кислоты с иммуномодулирующими свойствами. Эти пути зависят от колонизации кишечника младенца. Доказательства в пользу добавок для младенцев нельзя просто перенести на добавки, которые мать принимает во время беременности.

Для гестационного диабета доказательная база более согласованна

Ситуация с метаболизмом иная. У женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) метаанализы рандомизированных исследований сообщают об улучшении показателей глюкозы и липидов при приёме пробиотиков или синбиотиков. Метаанализ 2023 года выявил дисбиоз кишечника как характерную особенность ГСД и обнаружил метаболические улучшения в рандомизированных исследованиях. Метаанализ 2024 года 11 рандомизированных исследований с участием 713 человек сообщил, что медианная доза пробиотиков 6 × 10⁹ КОЕ в день снижала уровень глюкозы натощак на 4,16 мг/дл; в предоставленном резюме не указан доверительный интервал для этой оценки.

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 2024 года также изучало пероральные пробиотики у женщин с установленным ГСД, сосредоточившись на контроле гликемии натощак и после еды. Такой дизайн даёт более прямые доказательства для контроля гликемии, чем наблюдательные исследования микробиома, хотя показатели глюкозы остаются промежуточными исходами, а не доказательством снижения числа осложнений беременности.

Для профилактики может иметь значение время вмешательства. В рандомизированном исследовании 2025 года среди женщин с избыточной массой тела или ожирением, включённых на сроке беременности от 6 до 12 недель, пробиотики и ферментированное молоко с пищевыми волокнами привели к развитию ГСД у 18,42% участниц (21 из 114) по сравнению с 33,33% (39 из 117), получавшими стандартную помощь. Сообщённое отношение шансов составило 0,45 при 95%-м доверительном интервале от 0,25 до 0,83. Вмешательство включало ферментированное молоко и пищевые волокна, поэтому результат не выделяет эффект одних только пробиотиков. Однако он поддерживает изучение метаболических вмешательств, направленных на кишечник, до того, как нарушение регуляции станет устойчивым.

Наряду с добавками может иметь значение питание. У женщин с ГСД рандомизированное исследование питания выявило, что рацион с более высоким содержанием сложных углеводов увеличивал количество материнских бифидобактерий и изменял раннее формирование микробиома младенцев. Этот результат подтверждает, что питание матери может быть модифицируемым фактором, влияющим на передачу микроорганизмов; он не доказывает, что добавка с пробиотиком даст тот же результат.

Как интерпретировать эти доказательства

Не следует считать пренатальные пробиотики надёжной стратегией профилактики экземы. Наиболее качественное долгосрочное наблюдение не выявило снижения частоты экземы, свистящего дыхания/астмы или пищевой аллергии, а прямое исследование изменения микробиома младенцев не обнаружило защитного сдвига. Пути через грудное молоко и иммунную систему матери остаются биологически правдоподобными, но их количественные эффекты пока не установлены.

При ГСД или повышенном метаболическом риске доказательная база в пользу улучшения показателей глюкозы и липидов с помощью пробиотиков сильнее, хотя всё ещё зависит от конкретного продукта. Они должны быть частью плана ведения ГСД под руководством клинициста, а не заменой мониторингу глюкозы, диетотерапии, инсулину или метформину, когда эти методы лечения показаны. Беременность — особенно неподходящее время, чтобы объяснение механизма опережало данные по клиническим исходам.