HFNC и CPAP при апноэ сна: результаты небольшого исследования

Высокопоточная назальная канюля (HFNC) может уменьшать выраженность обструктивного апноэ сна, но единственное контролируемое исследование у взрослых показало, что она гораздо менее полно, чем CPAP, контролирует нарушения дыхания и ухудшает архитектуру сна. Поэтому HFNC следует считать экспериментальным вариантом на случай неудачи, а не заменой лечению, которое пациент способен переносить и использовать.

Привлекательность такого подхода очевидна. CPAP высокоэффективна, когда пациенты ею пользуются, однако долгосрочная приверженность остаётся серьёзной проблемой в медицине сна. Проспективное когортное исследование 2023 года охарактеризовало низкую приверженность как критическую проблему и показало, что улучшение сна во время титрования предсказывало последующее использование терапии положительным давлением в дыхательных путях. Систематический обзор 2023 года у людей с нейродегенеративными заболеваниями также показал, что препятствия для соблюдения лечения имеют несколько причин. Однако часто повторяемое утверждение, что примерно половина пациентов прекращают пользоваться CPAP в течение года, в этих исследованиях не получило количественной оценки. Его не следует считать точной оценкой.

Тем не менее практический вопрос закономерен: может ли менее эффективное устройство помочь людям, которые действительно не способны продолжать терапию CPAP? Имеющиеся данные на него не отвечают. Однако они показывают величину разрыва в эффективности HFNC.

Что в действительности изучалось в рандомизированном исследовании

В открытом рандомизированном перекрёстном исследовании 2025 года Wali и соавторы включили 68 взрослых с подтверждённым обструктивным апноэ сна, ранее не получавших лечения. Каждый участник прошёл одну ночь лабораторного титрования HFNC и одну ночь титрования CPAP. Поток HFNC составлял от 10 до 60 литров в минуту и титровался в лаборатории сна.

HFNC снизил индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) относительно исходного уровня на медианные 52%, при межквартильном размахе от 18% до 77%; снижение в рамках этого вида лечения было статистически значимым (p<0,001). Остаточный ИАГ при её использовании составлял 16,6 событий в час. CPAP обеспечивала остаточный ИАГ 5,8 событий в час — примерно в 2,9 раза ниже, чем при HFNC; различие между видами лечения было статистически значимым (p<0,001).

ИАГ — это число нарушений дыхания за час сна. Это важный показатель лечения, но он не равнозначен дневной бодрости, контролю артериального давления, сердечно-сосудистым исходам или качеству жизни. В исследовании эти ориентированные на пациента исходы не измеряли. Тем не менее различие в остаточном ИАГ имеет значение: значение ниже 5 событий в час обычно используют как близкую к норме цель лечения, тогда как 16,6 событий в час остаётся в диапазоне умеренной степени тяжести.

HFNC также достигла установленного исследованием порога клинически приемлемого титрования лишь у 48% участников. Среди ответивших на лечение у 53% удалось снизить ИАГ как минимум на 50%. Эти показатели были получены в условиях одной ночи под наблюдением в лаборатории, где подбор интерфейса и титрованию уделяют больше внимания, чем дома.

Более низкий ИАГ не означал лучшего сна

Более тревожным результатом стала архитектура сна. CPAP улучшала показатели архитектуры сна, тогда как HFNC их ухудшала. Публикация не устанавливает, приведёт ли это изменение к ухудшению дневного функционирования или долгосрочного здоровья: симптомы, когнитивные функции, качество жизни и сердечно-сосудистые исходы не оценивались. Но лечение апноэ сна направлено не только на более благоприятную запись дыхания. Устройство, которое уменьшает число событий, ухудшая при этом стадии сна, требует более убедительных данных, прежде чем врачи смогут предполагать чистую пользу.

Эффективность HFNC также снижалась по мере увеличения тяжести ОАС. Исследование с участием 68 человек не имело достаточной статистической мощности для определения надёжного порога тяжести, поэтому никто не может честно назвать значение ИАГ, выше которого HFNC не работает. Однако направление результата говорит против её использования как универсальной альтернативы при тяжёлом заболевании.

Почему у HFNC есть встроенный предел эффективности

CPAP подаёт давление через закрытую пневматическую систему, поддерживая верхние дыхательные пути в открытом состоянии. HFNC направляет высокий поток подогретого увлажнённого газа через носовые канюли и создаёт давление более косвенно. Это различие помогает объяснить, почему она может быть полезна, не достигая эффективности CPAP.

Исследование Li и соавторов 2024 года измеряло внутриглоточное давление во время фиброоптической бронхоскопии под глубокой седацией у людей без ОАС. Давление, достигающее голосовых складок, было ниже выходного давления устройства, что согласуется с утечкой вокруг канюль, сопротивлением верхних дыхательных путей и анатомическими особенностями. Это полезный механистический контекст, а не доказательство того, что происходит во время естественного сна у людей с ОАС. Участниками были пациенты, которым проводили бронхоскопию под седацией, а не спящие пациенты, получающие долгосрочное лечение ОАС.

Это ограничение важно, поскольку предполагаемое преимущество HFNC часто связывают с комфортом и удобством использования. В рандомизированном исследовании не оценивали предпочтения, комфорт, использование дома или приверженность. Поэтому оно не может подтвердить предпосылку, что HFNC будут носить более регулярно, чем CPAP, тем более что более регулярное использование компенсирует менее выраженное подавление ИАГ.

Устройство, снижающее ИАГ на 52%, в реальной жизни могло бы превзойти устройство, которым не пользуются. Это правдоподобная гипотеза, а не результат данного исследования.

Альтернативы должны соответствовать фенотипу

У людей, которым трудно пользоваться CPAP, есть варианты, изученные лучше, чем HFNC, хотя ни один из них не подходит для всех форм ОАС. При позиционном ОАС лёгкой или умеренной степени тяжести рандомизированное перекрёстное исследование вибротактильной позиционной терапии 2025 года сравнивало позиционную терапию с CPAP у симптомных взрослых, ранее не получавших лечения. В течение последовательных восьминедельных периодов лечения оценивали симптомы, использование, предпочтения, архитектуру сна и качество жизни. Это другая популяция и другое вмешательство по сравнению с HFNC, но исследование иллюстрирует ценность выбора терапии по характеру коллапса дыхательных путей, а не рассмотрения всех случаев ОАС как одного состояния.

Некоторым пациентам могут подойти оральные аппараты. Проспективное когортное исследование терапии выдвижением нижней челюсти 2025 года у 93 подходящих пациентов выявило дозозависимую связь между выдвижением челюсти и нагрузкой дыхательных усилий во время титрования. У людей с избыточной массой тела или ожирением анализ шестимесячного клинического исследования 2022 года с участием 180 взрослых с ОАС умеренной или тяжёлой степени показал, что показатели дыхания и оксигенации улучшились только у участников, снизивших вес. Эти подходы не взаимозаменяемы, а снижение веса в этом исследовании применяли наряду с назначенной CPAP, а не как доказательство того, что CPAP всегда можно заменить.

Лекарственное лечение остаётся на ранней стадии развития. В рандомизированном двойном слепом перекрёстном исследовании 2025 года 20 пациентов в течение трёхдневных периодов получали ацетазоламид с эсзопиклоном или плацебо; позднее 18 из них перешли в открытую фазу тройной терапии, в которой добавляли венлафаксин. Исследование сообщило о предварительной эффективности, но его небольшой размер и короткая продолжительность не позволяют делать широкие клинические выводы.

Почему CPAP остаётся эталонным лечением

Преимущество CPAP не ограничивается более низким ИАГ в исследовании HFNC. В исследовании 2023 года с участием 34 взрослых с ОАС умеренной или тяжёлой степени и ожирением три месяца CPAP улучшили переносимость кардиореспираторной физической нагрузки, а также показатели сердца и лёгких; исследование не было предназначено для доказательства снижения числа инфарктов или увеличения продолжительности жизни. Отдельное 12-недельное рандомизированное исследование у 72 людей с диабетом 2 типа и ОАС умеренной или тяжёлой степени не выявило при использовании CPAP значимого изменения средней глюкозы, времени нахождения глюкозы в целевом диапазоне, гипогликемии, гипергликемии или вариабельности глюкозы. Это исследование полезно напоминает, что терапия может улучшать дыхание, не обеспечивая всех ожидаемых метаболических результатов.

Для HFNC существует только одно контролируемое исследование ОАС: 68 ранее не лечившихся участников, одна ночь на каждый вид лечения, отсутствие ослепления и отсутствие последующего наблюдения дома. В него не включили именно ту группу, которая с наибольшей вероятностью могла бы её рассматривать: людей, у которых CPAP уже не сработала или была прекращена. ИАГ за одну ночь также варьирует, а лабораторное титрование не может показать, как обслуживание устройства, изменение положения во сне или хронический дискомфорт повлияют на результаты.

Итог

Для людей, способных пользоваться CPAP, данные не дают оснований переходить на HFNC. CPAP обеспечивала остаточный ИАГ 5,8 событий в час против 16,6 при HFNC, улучшала архитектуру сна там, где HFNC её ухудшала, и обеспечивала лучший контроль в единственном прямом сравнении.

Для человека, не переносящего CPAP, HFNC пока остаётся предметом исследований, а не стандартным вариантом терапии при неудаче лечения. В исследования следует включать пациентов с непереносимостью CPAP, отслеживать приверженность и комфорт при использовании дома, оценивать симптомы и качество жизни, а также изучать исходы в течение месяцев, а не одной тщательно контролируемой ночи. До тех пор специалист по медицине сна может помочь подобрать к фенотипу ОАС и медицинскому контексту пациента проверенные альтернативы — например, позиционную терапию, оральный аппарат или лечение для контроля массы тела.