Тирзепатид снижает тяжесть апноэ сна при ожирении — с ограничениями

Тирзепатид изменил подход к лечению взрослых с ожирением и обструктивным апноэ сна (ОАС) средней и тяжёлой степени. В двух 52-недельных исследованиях III фазы еженедельное применение препарата снизило индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) примерно на 22 события в час больше, чем плацебо. Это самый крупный фармакологический эффект, о котором сообщалось для этой популяции; он сопровождался снижением массы тела, гипоксической нагрузки, уровня высокочувствительного C-реактивного белка (hsCRP) и систолического артериального давления.

Однако снижение ИАГ — не повод отказываться от CPAP-терапии. Небольшое рандомизированное исследование показало, что CPAP улучшала ранние маркеры сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как снижение массы тела, опосредованное GLP-1, этого не делало. Тирзепатид может стать важным вариантом для людей с ожирением, которые не могут использовать терапию положительным давлением в дыхательных путях, но ни одно исследование не показало, что он обеспечивает сердечно-сосудистую защиту, сопоставимую с CPAP.

Результат III фазы велик, но относится к определённой группе

Исследование Malhotra и соавторов, опубликованное в NEJM в 2024 году, известное как SURMOUNT-OSA, изучало тирзепатид в двух параллельных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях продолжительностью 52 недели. Участники имели ожирение, определяемое как индекс массы тела не менее 30 кг/м², и ОАС средней или тяжёлой степени, определяемое как ИАГ не менее 15 событий в час. В каждом исследовании было примерно по 230 участников в каждой группе.

В исследование 1 включали людей, не использовавших терапию положительным давлением в дыхательных путях (PAP) или не переносивших её. В исследование 2 включали постоянных пользователей PAP, которые прекращали PAP за семь дней до обследований сна, чтобы исследователи могли оценить эффект препарата без его маскирования PAP-терапией. Участники получали тирзепатид с титрацией до максимальной переносимой дозы — 10 или 15 мг один раз в неделю — либо плацебо.

Первичной конечной точкой было изменение ИАГ. Тирзепатид снижал ИАГ примерно на 22 события в час по сравнению с плацебо и значимо увеличивал долю участников, достигших ИАГ ниже 5 событий в час и снижения ИАГ не менее чем на 50%. Это значимые исходы, связанные с дыханием во сне, а не просто благоприятное изменение показателя в анализе крови.

Исследование также выявило значимое снижение массы тела, гипоксической нагрузки, hsCRP и систолического артериального давления. Эти исходы изменялись одновременно, однако исследование не доказывает, какое изменение вызвало другое. Снижение массы тела — основное объяснение улучшения состояния дыхательных путей; остаётся неясным, оказывает ли двойная передача сигналов GIP/GLP-1 независимый противовоспалительный или сосудистый эффект.

Участники также сообщали об улучшении показателей, связанных со сном и дневным функционированием. Во вторичном анализе 2025 года Kanu и соавторы выявили статистически значимые улучшения на 20-й и 52-й неделях по шкалам нарушений, связанных со сном, и нарушений сна PROMIS, шкале сонливости Эпворта, FOSQ-10, SF-36v2, EQ-5D-5L и шкалам общего впечатления. Семидневная отмена PAP в исследовании 2 помогает отделить эти сообщения от непосредственных эффектов ношения PAP-устройства. Тем не менее статистическая значимость не определяет клиническую важность: валидированные пороги минимально клинически значимого различия для шкал сна PROMIS в популяциях с ОАС пока разработаны не полностью.

Среди препаратов для лечения диабета тирзепатид занимает первое место — косвенно

Систематический обзор и сетевой метаанализ 2026 года, проведённый Yang и соавторами, объединил 8 рандомизированных исследований и 2 нерандомизированных исследования с участием в общей сложности 1 280 человек. Согласно его оценке, тирзепатид снижал ИАГ на 21,85 события в час по сравнению с контролем (95%-й ДИ: от −27,52 до −16,34). Прямая парная оценка была сходной: −21,89 события в час (95%-й ДИ: от −26,01 до −17,77).

Тот же анализ оценил меньшее снижение ИАГ для ингибиторов SGLT-2 — на 7,73 события в час (95%-й ДИ: от −9,83 до −5,64) — и агонистов рецептора GLP-1, таких как лираглутид и семаглутид, — на 5,19 события в час (95%-й ДИ: от −6,87 до −3,51). Тирзепатид также занял первое место по снижению массы тела: −19,41 кг (95%-й ДИ: от −21,00 до −17,82), наряду со снижением систолического и диастолического артериального давления.

Эти оценки делают тирзепатид ведущим лекарственным вариантом в этой доказательной базе. Однако они не устанавливают окончательный рейтинг. Ни одно прямое исследование ОАС не сравнивало тирзепатид с ингибитором SGLT-2 или агонистом рецептора GLP-1, поэтому ранжирование классов основано на косвенных сравнениях между разными исследованиями и популяциями. Ингибиторы SGLT-2, по-видимому, снижали ИАГ сильнее, чем агонисты рецептора GLP-1, несмотря на меньшее снижение массы тела. Возможными объяснениями служат регуляция жидкости и уменьшение ночного перераспределения жидкости, но это остаётся гипотезами, а не доказанными механизмами ОАС.

Почему месяц кето не улучшил ИАГ сверх эффекта CPAP

Быстрое снижение массы тела не привело автоматически к дополнительной пользе при апноэ сна в небольшом исследовании диеты. Schiavo и соавторы рандомизировали 70 человек с тяжёлой ОАС, крайне выраженным ожирением и планируемой бариатрической операцией в группы четырёх недель CPAP в сочетании с низкокалорийной кетогенной диетой (LCKD) либо только CPAP. В группе LCKD масса тела снизилась со 143,6 до 129,7 кг, примерно на 9,7%, при p=0,0052. В группе только CPAP масса тела изменилась со 132,7 до 131,6 кг, что не было статистически значимым (p=0,816).

Несмотря на эту разницу в массе тела, первичная конечная точка — дополнительное снижение ИАГ сверх эффекта CPAP — не была статистически значимой. Тенденция к снижению C-реактивного белка в группе диеты также не привела к дополнительному улучшению ИАГ.

Это пилотное исследование не может показать, что кетогенная диета никогда не помогает при ОАС. Оно было коротким, небольшим, проводилось среди пациентов перед операцией с крайне выраженным ожирением, а CPAP применяли в обеих группах, поэтому возможности для дополнительного улучшения ИАГ могли быть ограничены. Более скромный вывод здесь и наиболее полезен: четыре недели низкокалорийной кетогенной диеты не показали специфической пользы при ОАС сверх CPAP. Раннее снижение массы тела на таких диетах может включать потерю гликогена и воды; для оценки того, уменьшает ли длительное ограничение калорийности в течение нескольких месяцев жировые отложения в области глотки настолько, чтобы дополнительно улучшить ОАС, нужны прямые исследования.

У CPAP всё ещё есть задача, которую препарат пока не доказал, что способен выполнить

CPAP предотвращает спадение дыхательных путей, пока устройство используется. Тирзепатид, по-видимому, уменьшает условия, повышающие вероятность такого спадения, однако доказательная база для этих двух стратегий пока не взаимозаменяема. В рандомизированном исследовании, подтверждающем концепцию, O'Donnell и соавторы обнаружили, что CPAP улучшала ранние маркеры сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как снижение массы тела, опосредованное GLP-1, этого не делало. Исследование не тестировало тирзепатид напрямую и не предоставляет данных о сердечно-сосудистых исходах. Однако оно показывает, почему нельзя предполагать, что один лишь более низкий ИАГ даст такой же сердечно-сосудистый результат, как PAP.

Метаанализ CPAP, оральных аппаратов и позиционной терапии 2025 года полезен как контекст для уже применяемых методов лечения ОАС, однако он не позволяет назвать тирзепатид терапией «уровня CPAP»: в представленных данных нет сопоставимой численной оценки эффекта CPAP при ОАС средней и тяжёлой степени.

Кому следует рассмотреть тирзепатид?

Наиболее убедительно его применение обосновано у взрослых с ожирением и ОАС средней или тяжёлой степени, которые не переносят PAP или не могут соблюдать этот вид терапии, под наблюдением врача. Для них имеются данные исследований III фазы о существенном снижении ИАГ при применении тирзепатида. Он также может дополнять PAP, но изменения в лечении должны следовать за повторной оценкой тяжести ОАС и сердечно-сосудистого риска, а не за показанием весов или праздничным салютом на носимом устройстве.

• Не следует обобщать эти результаты на ОАС без ожирения. В рассмотренные исследования включали людей с ИМТ не менее 30 кг/м²; у более худых людей ОАС могут определять черепно-лицевая анатомия, реакция мышц дыхательных путей и порог пробуждения.
• Следует ожидать компромиссов. В программе SURMOUNT отмечались дозозависимые тошнота, рвота, диарея и запор, а непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта привела к прекращению лечения у некоторых участников. В доступных отчётах точные показатели для SURMOUNT-OSA не приводятся.
• Следует учитывать доступность. Стоимость, страховое покрытие, предварительное одобрение страховщика и местная доступность могут определять, насколько лечение осуществимо. В этих данных нет анализа экономической эффективности, специфичного для ОАС.
• Следует считать 52 недели одним годом доказательств, а не пожизненной гарантией. Длительность улучшения ИАГ, необходимость неопределённо долгого дозирования и эффект прекращения тирзепатида остаются неизвестными.

Имеются убедительные доказательства того, что тирзепатид снижает тяжесть ОАС у взрослых с ожирением. Доказательства его ранжирования относительно других классов препаратов слабее, и пока нет данных, что он заменяет сердечно-сосудистые эффекты CPAP.

SURMOUNT-OSA было разработано, профинансировано и статистически проанализировано Eli Lilly при поддержке медицинских авторов, работавших у спонсора. Из исследования также исключали людей с диабетом 1 или 2 типа и лиц с недавним изменением массы тела более чем на 5 кг, что ограничивает применимость его результатов к обычной популяции пациентов клиник сна. Независимое воспроизведение результатов и исследования сердечно-сосудистых исходов ответили бы на следующие важные вопросы.