Вызывают ли препараты ГПП-1 потерю мышц? Что показывают данные исследований на людях

Разрушают ли Ozempic и родственные препараты ГПП-1 мышцы? Исследования на людях не позволяют дать количественный ответ «да» или «нет». Эти препараты обеспечивают значимое снижение массы тела, и часть этой потери приходится на безжировую, а не жировую массу. Но исследователи по-прежнему не могут прийти к единому мнению о том, насколько меняется безжировая масса у людей с диабетом 2 типа, приводит ли это изменение к саркопении и ухудшает ли оно силу и самостоятельность.

Эта неопределённость особенно важна для пожилых людей с диабетом 2 типа. У них уже повышен риск низкой мышечной массы, слабости, падений и инвалидизации. В одном продольном исследовании у пожилых мужчин с диабетом 2 типа применение семаглутида было связано с ухудшением состояния нервно-мышечного соединения — контакта, через который нервы активируют мышечные волокна. Это тревожный результат, а не доказательство того, что семаглутид вызывает саркопению. Тем не менее он клинически значимее очередного обнадёживающего графика мышц у мышей.

Наиболее честный ответ: влияние на безжировую массу остаётся неопределённым

Наиболее подходящим прямым обзором по этому вопросу был систематический обзор и метаанализ Chen и соавторов, опубликованный в 2025 году. В нём изучались агонисты рецептора ГПП-1 и маркеры, связанные с саркопенией, у людей с диабетом 2 типа. В обзор вошли лишь шесть исследований на людях с данными о безжировой массе и четыре клинических испытания с данными об индексе скелетной мускулатуры.

Эти цифры указывают на проблему: доказательная база на людях невелика для класса препаратов, применяемого в огромных масштабах. Авторы использовали стандартные методы метаанализа, включая разности средних или стандартизированные разности средних с 95%-ми доверительными интервалами. Однако в опубликованной аннотации не приведены объединённые оценки для людей и их доверительные интервалы. Поэтому по аннотации невозможно определить, были ли изменения безжировой массы небольшими или значительными, статистически значимыми или нет, пропорциональными общему снижению массы тела или непропорциональными ему, а также достаточными для пересечения диагностического порога саркопении.

Отдельный сетевой метаанализ Karakasis и соавторов, опубликованный в 2025 году, пришёл к столь же сдержанному выводу: влияние агонистов рецептора ГПП-1 и коагонистов на безжировую массу остаётся неопределённым. Сетевой метаанализ позволяет объединять прямые и непрямые сравнения между препаратами, включая коагонисты ГПП-1/ГИП, такие как тирзепатид. Он не разрешил этот вопрос. Это не означает, что все препараты ГПП-1 одинаково влияют на мышцы; это означает, что имеющиеся исследования не позволяют уверенно оценить эффект для всего класса препаратов.

Снижение массы тела установлено. Какая клинически значимая доля этой потери приходится на безжировую ткань, остаётся неясным.

Почему результаты исследований на животных не отвечают на вопрос о людях

У животных картина выглядит благоприятной. В восьми исследованиях на животных, обобщённых Chen и коллегами, агонисты рецептора ГПП-1 увеличивали долю безжировой массы и мышечную силу. Они также повышали уровни миогенина и MyoD — факторов, участвующих в дифференцировке и восстановлении мышечных волокон, — и снижали уровни Atrogin-1 и MuRF-1, белков, участвующих в расщеплении мышечного белка. В исследованиях также сообщалось о снижении миостатина, повышении GLUT4 и SIRT1, а также снижении воспалительных цитокинов, включая IL-1β, IL-6 и TNF-α.

Эти результаты биологически правдоподобно указывают на сохранение мышц. Они не доказывают, что человек, принимающий семаглутид, сохранит мышечную массу или функцию. Дозы для животных могут превышать терапевтические уровни воздействия у людей, а диабет 2 типа изменяет биологию мышц вследствие хронической гипергликемии, инсулинорезистентности и нарушенного белкового обмена. Молекулярные маркеры также не отвечают на практические вопросы: сможет ли человек легче вставать со стула? Сохранится ли сила хвата? Будет ли он реже падать?

Данные по отдельным препаратам у людей остаются ограниченными. Шестимесячное исследование лираглутида Basolo и соавторов изучало энергетический обмен и состав тела у взрослых с ожирением, а не специально у людей с диабетом 2 типа. Оно добавляет кратко- и среднесрочные сведения о лираглутиде, но не позволяет установить долгосрочные последствия семаглутида или других препаратов для мышц у пожилых людей с диабетом.

Результат у пожилых людей с диабетом заслуживает внимания

Наиболее веская причина для осторожности связана с продольным исследованием Qaisar и соавторов, опубликованным в 2025 году и проведённым среди пожилых мужчин с диабетом 2 типа. Применение семаглутида было связано с ухудшением состояния нервно-мышечного соединения. Нервно-мышечное соединение — это синапс, в котором двигательный нейрон подаёт мышечному волокну сигнал к сокращению. Его ухудшение входит в биологические механизмы саркопении и может нарушать вовлечение мышц в работу и выработку силы.

Связь не доказывает причинно-следственную зависимость. В доступной аннотации не указаны размер выборки, длительность наблюдения, конкретные показатели нервно-мышечного соединения или величина связи. Она также не позволяет полностью отделить эффект препарата от различий между людьми, применявшими и не применявшими семаглутид. Но этот результат нельзя игнорировать и на основании доклинических данных. В нём оценивали нервно-мышечный показатель у людей из группы с наибольшей уязвимостью к саркопении.

Кажущееся противоречие с исследованиями на животных может быть связано с изучаемыми показателями и популяцией. В исследованиях на животных в основном измеряли молекулярные пути, связанные с мышцами, и долю безжировой массы. Qaisar и коллеги оценивали целостность нервно-мышечного соединения у пожилых мужчин с диабетом. Благоприятное изменение мышечного биомаркера не гарантирует сохранения передачи сигнала от нерва к мышце, особенно в стареющей ткани, поражённой диабетом.

Силовые тренировки и белок — разумные меры предосторожности с одной важной оговоркой

Силовые тренировки в сочетании с достаточным потреблением белка имеют более убедительную доказательную базу для сохранения мышц, чем любой протокол противодействия эффектам, специфичный для ГПП-1. Систематический обзор и метаанализ Kirwan и соавторов показал, что белковые вмешательства усиливали эффект силовых упражнений на аппендикулярную безжировую массу и силу хвата у пожилых людей. Под аппендикулярной безжировой массой понимается безжировая ткань рук и ног, где находится значительная часть мышц, важных для подвижности.

У пожилых людей с уже диагностированной саркопенией обзор Cuyul-Vásquez и соавторов, опубликованный в 2023 году, включал семь рандомизированных испытаний и 591 участника. Приём сывороточного белка во время силовых тренировок улучшал массу скелетных мышц, силу и физическую функцию по сравнению с одними тренировками или тренировками с плацебо. Более новый метаанализ Xie и соавторов включал девять рандомизированных испытаний и 496 участников с саркопенией. По сравнению с одними силовыми тренировками аминокислотные добавки в сочетании с силовыми тренировками улучшали силу хвата (стандартизированная разность средних 0,69, 95%-й ДИ от 0,04 до 1,35) и скорость ходьбы; авторы оценили достоверность доказательств как низкую или очень низкую.

Потребление белка также подтверждается данными на уровне популяции. В проспективном анализе Rotterdam Study, проведённом Wu и соавторами, наблюдали 4 576 участников со средним возрастом 65,1 года и изучали связь пищевого белка с составом тела, саркопенией и саркопеническим ожирением. Он подтверждает, что потребление белка — модифицируемый фактор, который стоит учитывать, хотя наблюдательная связь не может доказать, что именно белок предотвратил саркопению.

Ни одно из этих исследований не тестировало протокол силовых тренировок и потребления белка специально у людей, принимающих препараты ГПП-1 по поводу диабета 2 типа. Это вмешательство имеет доказательную основу для пожилых людей с риском саркопении; его способность компенсировать изменения безжировой массы, связанные с ГПП-1, остаётся непроверенной. Это различие существенно. «Вероятно полезно» — не то же самое, что «доказано в этих условиях».

Как поступать в условиях неопределённости

Здоровым взрослым, использующим препарат ГПП-1 для снижения массы тела, не следует считать, что каждый потерянный фунт — это жир, или что эти препараты неизбежно вызывают клинически значимую потерю мышц. Данные исследований на людях не подтверждают ни одно из этих утверждений. Силовые тренировки и достаточное количество белка в рационе — разумные меры предосторожности, поскольку они поддерживают мышечную массу и функцию независимо от применения ГПП-1.

Пожилым людям с диабетом 2 типа следует рассматривать состояние мышц как показатель, который стоит контролировать, а не как второстепенный вопрос. Обсудите с врачом, назначающим препарат, исходную силу, подвижность, темп снижения массы тела, аппетит, количество белка в рационе и силовые упражнения. Людям с уже имеющейся старческой астенией, низкой мышечной массой, необъяснимой слабостью, повторными падениями или трудностями с обеспечением полноценного питания особенно необходима тщательная индивидуальная оценка.

Недостающие исследования очевидны: долгосрочные испытания у пожилых людей с диабетом 2 типа с отчётностью о безжировой массе, индексе скелетной мускулатуры, силе, функции, падениях и результатах в зависимости от препарата и дозы. Пока эти данные не получены, вывод остаётся взвешенным: препараты ГПП-1 явно снижают массу тела; их влияние у людей на клинически значимые мышечные исходы остаётся неустановленным, а результат о нервно-мышечном соединении у пожилых мужчин с диабетом требует дальнейшего изучения.