ВИИТ при диабете 1 типа: улучшение физической формы и риски для глюкозы

Высокоинтенсивные интервальные тренировки (ВИИТ) не выглядят неизбежной ловушкой гипогликемии, которой опасаются многие люди с диабетом 1 типа. Наиболее полное обобщение данных, специфичных для СД1, выявило значимое улучшение кардиореспираторной выносливости, тогда как риски, связанные с уровнем глюкозы при тяжёлой нагрузке, группировались в периоде восстановления и вокруг приёмов пищи, а не возникали предсказуемо во время самих интервалов.

Однако это не означает, что ВИИТ не требует самостоятельного контроля. При диабете 1 типа необходим экзогенный инсулин, а реакция на физическую нагрузку в значительной степени зависит от уже введённого инсулина, потребления углеводов, времени проведения тренировки и технологий контроля глюкозы. Полезный вывод более узок: ВИИТ — приемлемый вариант тренировок для многих взрослых с СД1 при условии тщательного мониторинга глюкозы и разработки индивидуального плана инсулинотерапии вместе с командой по лечению диабета.

Наиболее очевидное преимущество — улучшение физической формы

В систематический обзор и метаанализ 2024 года, проведённые Lazić и соавторами, вошли семь соответствующих критериям исследований взрослых в возрасте от 18 до 65 лет с СД1. В вмешательствах ВИИТ проводили не реже двух раз в неделю более трёх недель. Во всех исследованиях ВИИТ давали положительный эффект средней величины на VO2max или VO2peak — показатели кардиореспираторной выносливости.

Это наиболее надёжный вывод из имеющейся литературы. Более высокая аэробная работоспособность — значимый физиологический результат, хотя это всё ещё косвенный показатель, а не доказательство того, что ВИИТ предотвращают инфаркты или продлевают жизнь при СД1. Небольшое число исследований в обзоре также ограничивает точность: объединённые оценки имели широкие доверительные интервалы и могли измениться при исключении одного исследования.

Имеются данные, что ВИИТ улучшают физическую форму у взрослых с СД1. Однако пока нет данных, определяющих один оптимальный вариант интервальной тренировки.

Авторы проверили, предсказывают ли продолжительность занятия, длительность интервалов, соотношение нагрузки и отдыха либо интенсивность тренировки показатели физической формы или гликемии. Ни один из этих факторов не предсказывал исходы. Протокол из четырёх четырёхминутных интервалов, повторяющиеся одноминутные интервалы и более короткие форматы с предельной нагрузкой могут быть практичными вариантами, но данные по СД1 не показывают превосходства какого-либо из них. Выбирайте формат, который можно безопасно выполнять и регулярно повторять; стремление к излишней точности здесь пока не оправдано.

Польза для уровня глюкозы есть, но ответ зависит от дизайна исследования

Lazić и соавторы выявили статистически значимое улучшение средней глюкозы за 24 часа в анализах «до и после». В тех же анализах до и после HbA1c статистически значимо не улучшался. Однако в контролируемых сравнениях с группами без физических тренировок ВИИТ показали небольшой положительный эффект на HbA1c.

Это разные сравнения, а не противоречащие друг другу факты. HbA1c отражает примерно три месяца воздействия и может меняться из-за изменений в повседневном ведении диабета, внимания к питанию или самого участия в исследовании. Контрольная группа без тренировок помогает отделить эффект физической нагрузки от этих изменений. Тем не менее семь исследований не позволяют точно оценить влияние на HbA1c или определить, у каких людей эффект наиболее выражен.

Данные из реальной практики указывают в том же общем направлении. В наблюдательном анализе 2022 года, проведённом Riddell и соавторами, взрослые с СД1 проводили больше времени в целевом диапазоне глюкозы в дни тренировок, чем в малоподвижные дни. Исследование показывает связь, но не доказывает, что улучшение вызвала только физическая нагрузка. В дни запланированных тренировок люди могут тщательнее контролировать питание, инсулин и мониторинг. Тем не менее эти данные противоречат представлению, что дни тренировок неизбежно приводят к худшему контролю глюкозы в течение 24 часов.

Риск смещается, но не исчезает

Во время интенсивных интервалов реакция с выбросом катехоламинов может повышать продукцию глюкозы печенью и ослаблять немедленное снижение глюкозы, часто наблюдаемое при непрерывной нагрузке умеренной интенсивности. Эта физиология может объяснять, почему ВИИТ вызывают меньшее снижение глюкозы во время занятия, чем непрерывные тренировки умеренной интенсивности (НТУИ). Она также может вызывать транзиторную гипергликемию. В некоторых исследованиях из обзора Lazić во время ВИИТ регистрировали значения глюкозы выше 400 мг/дл.

Это проблема ведения состояния, а не повод отмахнуться от такого показателя. Выраженная гипергликемия может способствовать обезвоживанию и нарушению электролитного баланса, а относительный дефицит инсулина вызывает опасения относительно метаболического ацидоза. Имеющиеся данные не содержат показателей частоты гипогликемии, тяжёлой гипогликемии, диабетического кетоацидоза или сердечных событий для отдельных занятий. Они дают обнадёживающие сведения о направлении эффекта, но не полную картину безопасности.

Период восстановления заслуживает не меньшего внимания, чем сама тренировка. Контролируемое исследование взрослых, использующих автоматизированную подачу инсулина, показало, что интенсивная физическая нагрузка во второй половине дня увеличивала гипогликемию после приёма пищи, не повышая при этом статистически значимо риск ночной гипогликемии. Этот результат относится к пользователям АПИ, а не автоматически к людям, использующим множественные ежедневные инъекции или помпы без автоматического управления. Он также указывает на конкретную проблему времени: внешне стабильный график глюкозы во время тренировки не гарантирует, что следующий приём пищи пройдёт как обычно.

Питание может быть одним из рычагов восстановления. У взрослых с СД1 после НТУИ Muntis и соавторы сообщили, что потребление белка после тренировки было связано с меньшей долей времени в гипогликемии. В исследовании не изучали ВИИТ, поэтому оно не позволяет утверждать, что белок предотвращает снижение глюкозы после ВИИТ. Это правдоподобная стратегия с низким риском, которую можно обсудить и проверить в рамках индивидуального плана контроля глюкозы.

Что насчёт людей с высоким риском гипогликемии?

Анализ данных непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) из исследования HIT4HYPOS изучал ВИИТ у взрослых с СД1 и нарушенным распознаванием гипогликемии. У этой группы ослаблены предупреждающие симптомы и контррегуляторные реакции, поэтому исходный риск отличается от риска в более широкой популяции людей с СД1. ВИИТ продемонстрировали потенциал снижения бремени гипогликемии по показателям, полученным с помощью НМГ.

Это обнадёживающий результат, но не показатель безопасности для всей популяции. Исследование обосновывает дальнейшие исследования и не позволяет считать интенсивные интервалы автоматически недопустимыми для этой группы высокого риска. Оно не доказывает, что каждый человек с нарушенным распознаванием гипогликемии должен начинать ВИИТ без наблюдения специалиста.

Сравнение ВИИТ и непрерывной нагрузки остаётся нерешённым

Главный вопрос сравнения — безопаснее или эффективнее ли ВИИТ, чем НТУИ, с точки зрения вариабельности глюкозы. Имеющиеся данные по СД1 не позволяют дать на него однозначный ответ. Baker и соавторы провели изоэнергетическое рандомизированное сравнение ВИИТ и НТУИ у взрослых с СД1, включавшее вариабельность глюкозы и метаболомные показатели, однако в доступной аннотации не представлены извлекаемые результаты НМГ. Отдельное контролируемое исследование ВИИТ с эластичными лентами в сравнении с непрерывной аэробной нагрузкой умеренной интенсивности показывает, что интервальный формат на основе упражнений с сопротивлением можно изучать при СД1, однако оно не решает, какой из видов нагрузки имеет более безопасный общий профиль глюкозы.

Исследования диабета 2 типа не могут заполнить этот пробел. Исследования ВИИТ при СД2 крупнее и часто сообщают об улучшении гликемических показателей, но при СД2 обычно сохраняется эндогенная секреция инсулина и более сохранная контррегуляторная функция. Эти условия принципиально отличаются от абсолютной зависимости от инсулина при СД1. Протокол, выглядящий эффективным при СД2, не является готовым назначением для СД1.

Практический вывод

У взрослых с СД1 ВИИТ могут улучшать кардиореспираторную выносливость и способствовать лучшему контролю глюкозы в сочетании с активным самоконтролем. Данные подтверждают проведение как минимум двух занятий в неделю в течение более трёх недель, поскольку именно такой минимальный формат вмешательства использовался в метаанализе. Они не позволяют объявить победителем какую-либо длительность интервалов, соотношение отдыха или интенсивность.

• Используйте непрерывный мониторинг глюкозы, если он доступен, и контролируйте глюкозу в часы после тренировки, особенно во время следующего приёма пищи после интенсивной нагрузки во второй половине дня.
• Ожидайте, что реакция глюкозы будет различаться. После ВИИТ возможно повышение глюкозы, а его коррекция без учёта периода восстановления может позже вызвать её снижение.
• Рассмотрите возможность обсудить с врачом потребление белка после тренировки, учитывая, что прямые данные в настоящее время получены для НТУИ, а не для ВИИТ.
• Подбирайте базальный инсулин, болюсы на приём пищи, потребление углеводов и время тренировки индивидуально вместе с эндокринологом или специалистом по обучению пациентов с диабетом.

ВИИТ заслуживают места в обсуждении физических тренировок при СД1. Они не заслуживают универсального протокола, безоговорочных заявлений о безопасности или рекомендаций, скопированных из исследований диабета 2 типа.