Ограничение кровотока при остеоартрите колена: что оно может дать

Людям с болезненным артритом коленного сустава сильные мышцы ног часто нужнее всего именно тогда, когда тяжёлые силовые тренировки кажутся наименее выполнимыми. Тренировки с ограничением кровотока (BFR) предлагают правдоподобный обходной путь: наложить манжету в верхней части ноги, поднимать небольшой вес и вызвать достаточную локальную усталость, чтобы тренировать мышцы, не заставляя поражённое артритом колено переносить обычные тяжёлые нагрузки. При остеоартрите (ОА) коленного сустава исследования подтверждают это ограниченное обещание. Однако пока они не позволяют считать BFR стандартной практикой и почти не дают прямых рекомендаций при ревматоидном артрите (РА).

Силовые тренировки с BFR обычно сочетают манжету, расположенную проксимально на конечности, с нагрузками около 20–50% от одноповторного максимума (1ПМ). В традиционных силовых тренировках умеренной или высокой интенсивности обычно используют 60–85% от 1ПМ. Их привлекательность обусловлена механикой: меньшая внешняя нагрузка может сделать укрепление мышц ног более переносимым, когда боль в суставе, слабость или предстоящая замена коленного сустава ограничивают возможность более тяжёлых упражнений.

Что на самом деле показывают данные об артрите

Два систематических обзора пришли к сходному выводу: в включённых исследованиях артрита BFR с низкой нагрузкой давала статистически сопоставимые с традиционными силовыми тренировками результаты по силе нижней части тела, мышечной массе, боли и физической функции. Dos Santos и соавторы (2022) объединили пять рандомизированных контролируемых исследований с участием людей с ОА и РА, а Grantham и соавторы (2021) рассмотрели пять рандомизированных исследований только при ОА коленного сустава.

В доступных отчётах ни один из обзоров не привёл объединённые стандартизированные различия средних и доверительные интервалы для этих ключевых сравнений, поэтому «отсутствие статистически значимых различий» не следует принимать за точную оценку равной пользы. Авторы обзоров оценили качество доказательств как низкое или умеренное. Dos Santos и соавторы также были вынуждены восстановить отсутствующие данные о вариабельности, используя корреляцию, полученную в одном внешнем исследовании, что добавляет неопределённости к их объединённым результатам.

Практический вывод скромен, но полезен. BFR может помочь человеку с ОА коленного сустава тренировать квадрицепс и другие мышцы ног с меньшей внешней нагрузкой, чем при традиционной программе. При этом она не показала более выраженного улучшения боли, функции, гипертрофии или силы по сравнению с более тяжёлыми тренировками. Рассматривать её стоит из-за меньшей нагрузки, а не из-за лучших результатов.

Сравнение с реабилитацией коленного сустава в реальной практике

Наиболее клинически значимое сравнение — не обязательно BFR с интенсивной программой в спортзале. Это сравнение BFR с программой реабилитации, которую физиотерапевт назначил бы в иных обстоятельствах. В рандомизированном контролируемом исследовании 2025 года Sørensen и соавторы сравнили силовые упражнения с BFR с NEMEX/GLA:D — протоколом нервно-мышечных упражнений, используемым при ОА коленного сустава.

Исследование выявило сопоставимые результаты программ по самостоятельно сообщаемой боли в колене, физической функции, качеству жизни, объективной функциональной работоспособности и показателям сенситизации боли. Этот результат позволяет рассматривать BFR как разумную альтернативу, когда пациент не может или не хочет следовать стандартному нервно-мышечному подходу. Однако он не показывает, что BFR должна заменить NEMEX/GLA:D для всех людей с ОА коленного сустава.

Сами физические упражнения по-прежнему остаются одним из основных инструментов лечения. Сетевой метаанализ 2021 года, проведённый Chu и соавторами, показал, что силовые и аэробные упражнения, а также стратегии, сочетающие питание и упражнения, могут улучшать показатели, связанные с мышцами, у взрослых с избыточной массой тела или ожирением и ОА нижних конечностей. Этот анализ не выявил превосходства BFR над другими методами тренировок. BFR следует рассматривать как часть более широкого обсуждения упражнений, а не как подход, стоящий над ним.

Наиболее убедительное применение — перед заменой коленного сустава

Подготовительная реабилитация — область, где имеющиеся данные по BFR имеют наиболее длительное наблюдение. В рандомизированном исследовании с участием 86 человек, которым предстояло тотальное эндопротезирование коленного сустава, Jørgensen и соавторы (2024) распределили участников либо в группу восьминедельных тренировок BFR с низкой нагрузкой на поражённую ногу три раза в неделю, либо в группу обычной предоперационной помощи без упражнений.

У группы BFR физическая функция после операции и сила нижних конечностей были лучше, чем в группе обычной помощи, как через три, так и через 12 месяцев после операции. В качестве основного исхода исследование использовало тест «встать и сесть за 30 секунд», а также оценивало Timed Up and Go, тест ходьбы на 40 метров, силу в жиме ногами и разгибании колена, объём движений в колене и исходы, о которых сообщали пациенты. Год наблюдения делает этот результат полезнее краткосрочного исследования тренировок, хотя BFR всё же сравнивали с отсутствием предоперационных упражнений, а не с другой активной программой подготовки.

Для человека, которому уже предстоит замена коленного сустава, контролируемая подготовительная реабилитация с BFR имеет в этой литературе наиболее ясное клиническое обоснование. Она может сохранять или развивать полезный функциональный резерв ног перед операцией, не требуя высоких внешних нагрузок от болезненного сустава.

Данные из смежных групп пожилых людей

Исследования у пожилых людей с саркопенией подтверждают более широкую концепцию тренировок с низкой нагрузкой, но не могут заменить исследования, специально посвящённые артриту. В рандомизированном исследовании 2024 года Zhang и соавторы обнаружили, что BFR с низкой нагрузкой и традиционные силовые тренировки высокой интенсивности приводили к сопоставимому улучшению состава тела и физической функции у пожилых людей с саркопенией. Эти участники также хуже переносили нагрузку, но не представляли популяцию с ОА коленного сустава или РА.

Метаанализ 2025 года, выполненный Liu и соавторами, также показал, что BFR низкой интенсивности повышала минеральную плотность костной ткани сильнее, чем тренировки низкой интенсивности без BFR, у пожилых людей (размер эффекта 0,25, 95%-й доверительный интервал от 0,08 до 0,41; p<0,01). Это статистически значимый результат для минеральной плотности кости, но не доказательство того, что BFR предотвращает переломы, защищает поражённый артритом хрящ или лечит воспалительный артрит. Это важный фон для пожилых людей, особенно тех, кого беспокоит потеря мышечной и костной массы.

Почему доказательств всё ещё недостаточно для рутинного применения

«Сопоставимые результаты» — не то же самое, что формальный вывод о не меньшей эффективности. В исследовании не меньшей эффективности необходимо заранее определить, насколько один метод лечения может быть хуже другого, оставаясь приемлемым, а затем набрать достаточно участников для проверки этой границы. В исследованиях BFR при артрите этого не делали. Небольшие исследования, в которых не выявили различий, могут просто не иметь достаточной точности, чтобы их обнаружить.

Вариации протоколов дополнительно усложняют картину. В исследованиях использовались разные нагрузки, давления в манжете, схемы подходов и повторений, частота тренировок и длительность программ. В большинстве из них давление в манжете не стандартизировали как процент от давления артериальной окклюзии каждого участника. Фиксированное давление может создавать очень разную степень ограничения кровотока в разных ногах, из-за чего сложнее сопоставлять и безопасность, и тренировочную дозу.

Ослепление участников и терапевтов невозможно в исследовании упражнений с манжетой, что оставляет пространство для систематической ошибки, связанной с выполнением вмешательства и оценкой исходов. Во многих исследованиях также недостаточно описывали сокрытие распределения по группам. Завершённая доказательная база состоит преимущественно из женщин с тибиофеморальным ОА коленного сустава, поэтому она не позволяет надёжно ответить на вопросы о мужчинах, пателлофеморальном ОА, выраженных рентгенологических изменениях или людях, принимающих антикоагулянты.

РА остаётся самым крупным нерешённым пробелом. Хотя обзор 2022 года включал РА в область рассмотрения, он не представил объединённых оценок, специфичных для РА, и ни одно рандомизированное исследование, посвящённое РА, не установило эффективность или безопасность. РА связан с системным воспалением, эрозией суставов и частым применением иммуносупрессивных препаратов. Ни в одном включённом исследовании артрита не измеряли маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок, маркеры деградации хряща и не собирали систематически данные о частоте нежелательных явлений. О серьёзных нежелательных явлениях не сообщалось, однако эти исследования не были рассчитаны на характеристику редких вредных последствий.

Grantham и соавторы не обнаружили значимого преимущества BFR над традиционными тренировками при ОА коленного сустава и заключили, что доказательства не подтверждают её рутинное клиническое применение. Эта осторожность по-прежнему соответствует объёму и качеству доказательной базы.

Практичный и осторожный способ применять BFR

При ОА коленного сустава BFR наиболее обоснована как контролируемый специалистом вариант, когда традиционная нагрузка усиливает симптомы или когда перед тотальной заменой коленного сустава требуется предоперационная подготовка. В протоколах исследований с благоприятными результатами обычно использовали 20–30% от 1ПМ, три или четыре подхода по схеме 30-15-15-15 повторений и две-три тренировки в неделю; манжету размещали проксимально на тренируемой конечности.

• Попросите врача или квалифицированного специалиста по BFR подобрать давление в манжете индивидуально, а не определять его по фиксированному числу.
• Используйте BFR, чтобы сделать силовые тренировки с низкой нагрузкой выполнимыми, а не как замену оценке состояния, прогрессивным упражнениям или стандартной помощи при ОА.
• Если планируется замена коленного сустава, обсудите восьминедельную предоперационную программу с хирургической и реабилитационной командой.
• При РА, приёме антикоагулянтов, иммуносупрессивном лечении, а также факторах сердечно-сосудистого и гематологического риска перед началом тренировок пройдите индивидуальную медицинскую оценку.

Тренировки с BFR могут занять обоснованное место в контролируемой специалистом реабилитации при ОА коленного сустава, особенно когда тяжёлые нагрузки плохо переносятся и при подготовке к замене коленного сустава. Лучшие из доступных исследований показывают, что они способны давать сопоставимые результаты при более лёгких нагрузках. Однако пока они не показывают, что этот метод безопаснее, эффективнее или признан стандартной помощью.