Физические упражнения при шизофрении: реальные улучшения когнитивных функций, реальные ограничения

Физические упражнения могут улучшать когнитивные функции при шизофрении. И это важнее, чем кажется.

При шизофрении трудно найти по-настоящему убедительные успехи. Когнитивные симптомы устойчивы. Негативные симптомы устойчивы. Препараты, которые помогают при психозе, нередко приносят с собой прибавку массы тела, инсулинорезистентность и седацию — как очень неприятные гости. Поэтому, когда мета-анализ 2026 года Greca и соавторов объединил 17 рандомизированных контролируемых исследований и показал, что структурированные физические упражнения улучшают когнитивные функции, симптомы, качество жизни и социальное функционирование, это было не милое примечание о пользе для здоровья. Это был серьёзный результат.

Объединённые размеры эффекта были умеренными или большими по психиатрическим меркам: когнитивные функции улучшились со стандартизированной разницей средних 0,59, общая тяжесть симптомов — с SMD 0,71, качество жизни — с SMD 0,60, социальное функционирование — с SMD 0,55, а общее самочувствие — с SMD 0,68. Для самочувствия сообщался 95%-й доверительный интервал от 0,43 до 0,93 при p<0,001. В обзоре использовались подход PRISMA и модель случайных эффектов для исследований, проведённых с 2009 по 2024 год. Это не делает упражнения чудом. Но отмахнуться от них уже трудно.

Практический вывод прост: структурированные физические упражнения теперь можно считать дополнительным методом лечения с доказанной эффективностью при расстройствах шизофренического спектра. Слово «дополнительный» здесь принципиально важно. Эти исследования не показали, что упражнения заменяют антипсихотическую терапию. Они показывают, что поверх стандартной помощи они могут давать измеримую пользу.

Что на самом деле говорят данные

Самой надёжной опорой остаётся Greca и соавторы, 2026, потому что работа объединяет 17 РКИ, а не ставит всё на один небольшой эксперимент. Независимый обзор объёма литературы 2025 года Vila-Barrios и соавторов указывает в том же направлении по психопатологии, когнитивным функциям и качеству жизни. Такое воспроизведение результатов не устраняет систематическую ошибку, но выводит область за пределы чистого оптимизма пилотных исследований.

Крупнейшее отдельное исследование в этой группе — многоцентровое испытание дополнительных физических упражнений у Maurus и соавторов, 2023, где изучали аэробные тренировки на выносливость у людей с шизофренией. Доступная здесь аннотация не приводит численные результаты по отдельным когнитивным областям, поэтому сама по себе не может нести весь аргумент. Её ценность в другом: она показывает, что протоколы упражнений можно проводить в нескольких центрах, а не только в одной необычно мотивированной лаборатории.

Сопутствующая методологическая статья Maurus и соавторов, 2021 объясняет, почему это важно. Авторы описали более раннюю литературу по упражнениям при шизофрении как небольшую, одноцентровую и неоднородную. Новый метааналитический результат выглядит убедительнее именно потому, что опирается на большее число исследований и на более зрелую доказательную базу, чем область располагала ещё несколько лет назад.

Режим и интенсивность нельзя считать взаимозаменяемыми

Одна из ошибок в описании физических нагрузок — говорить так, будто любое движение работает одинаково. Это не так. Мета-анализ 2024 года Rißmayer и соавторов специально рассматривал интенсивность упражнений, компоненты осознанности и другие модераторы при психотических расстройствах. Их обзор вносит полезную поправку: физические упражнения — это не одно вмешательство. Аэробные тренировки, комбинированные программы с аэробной и силовой нагрузкой и другие форматы могут давать разную картину эффектов в отношении симптомов, функционирования и кардиометаболического здоровья.

Это важно, потому что при шизофрении есть две перекрывающиеся цели лечения. Первая — само заболевание: когнитивные функции, симптомы, повседневное функционирование. Вторая — метаболический ущерб, который часто сопровождает лечение. Антипсихотики второго поколения могут вызывать прибавку массы тела, дислипидемию и инсулинорезистентность. Если один протокол упражнений помогает когнитивным функциям, а другой больше улучшает кардиометаболическое здоровье, то выбор здесь не косметический. Это часть назначения.

Поэтому объединённые результаты 17 исследований в Greca и соавторов следует читать как средний эффект по неоднородным программам, а не как доказательство того, что подойдёт любой случайный план занятий в спортзале. Средние эффекты полезны. Но это не руководство по тренировкам.

Механизм правдоподобен. Но окончательно не установлен.

Основная биологическая картина в этой литературе такова: упражнения могут повышать уровень мозгового нейротрофического фактора, или BDNF, и одновременно снижать воспалительную сигнализацию, включая IL-6, TNF-alpha и C-реактивный белок. Эта схема фигурирует в Greca и соавторах, 2026, в нарративном обзоре Makris и соавторов, 2021 и в статье с описанием дизайна исследования Maurus и соавторов, 2021. Предполагаемый последующий эффект — улучшение нейропластичности гиппокампа, что выглядит логично с учётом когнитивных нарушений и аномалий гиппокампа, связанных с шизофренией.

Но правдоподобие — не то же самое, что измеренный эффект. Имеющиеся данные не приводят значений изменений BDNF, специфичных для шизофрении, или изменений объёма гиппокампа, напрямую связанных с клиническими улучшениями. Поэтому речь идёт о разумной рабочей модели механизма, а не о подтверждённом доказательстве причинности. Читателю важно чётко держать это различие. Поведенческие улучшения — главный результат. История с биомаркерами пока отстаёт.

То, что упражнения помогают системе с нарушениями, усиливает аргумент в пользу того, что они в целом поддерживают функцию мозга. Но это не доказывает, что тот же размер эффекта проявится у здоровых людей с нормальным исходным уровнем когнитивных функций.

Последний момент важен, потому что соблазн чрезмерно экстраполировать здесь велик. Если структурированные упражнения улучшают когнитивные функции в популяции с тяжёлым психиатрическим заболеванием, то к идее упражнений как инструмента для мозга уже труднее относиться пренебрежительно. И всё же рассмотренные здесь данные получены у людей с шизофренией, а не у здоровых взрослых, и размеры эффекта у людей с исходно сохранной функцией, вероятно, будут меньше.

Проблема не в эффективности. Проблема в приверженности.

Если бы у этой литературы был главный злодей, им было бы не отсутствие пользы, а внедрение на практике. Статья с протоколом Martland и соавторов описывает реальные барьеры в стационарных условиях при тяжёлых психических расстройствах: у людей с шизофренией часто очень низкий исходный уровень физической активности, седация, связанная с антипсихотиками, прибавка массы тела, связанная с антипсихотиками, когнитивные нарушения и мотивационные дефициты. Это не второстепенные детали. Они напрямую мешают начать заниматься и продолжать занятия.

Именно здесь красивые объединённые SMD сталкиваются с реальной человеческой жизнью. В исследованиях обычно удерживаются те, кто способен продолжать приходить. Если участники, завершившие РКИ упражнений, более привержены, менее седированы или менее нарушены, чем более широкая клиническая популяция, эффективность в исследованиях будет выше, чем эффективность в рутинной практике. В доступных аннотациях не приводятся показатели приверженности и выбывания, необходимые, чтобы оценить, насколько велик может быть этот разрыв. Это упущение — реальное ограничение, а не бюрократическая мелочь.

Есть и другие причины сохранять осторожность. В аннотации Greca и соавторов доверительные интервалы приведены только для одного из пяти основных объединённых исходов. Один лишь интервал для самочувствия составляет от 0,43 до 0,93, что совместимо с полезным эффектом, но также показывает, что оценки далеки от предельной точности. Для остальных четырёх ключевых исходов в аннотации доверительные интервалы не приведены, поэтому точность этих объединённых оценок по опубликованному резюме полностью оценить нельзя.

Находки в подгруппах тоже требуют сдержанности. Мета-анализ сообщил о, по-видимому, более сильном ответе у мужчин и в возрастной группе 36–45 лет. Интересно — да. Готово для клинически точного назначения — нет. Похоже, это исследовательские результаты, а имеющиеся данные не проверяют для них механизм и не исключают смешение из-за типа препаратов, длительности болезни или исходной кардиометаболической нагрузки.

Упражнения — не единственный немедикаментозный вариант

Физические упражнения также не стоит преподносить как единственное умное вмешательство в этой области. Систематический обзор 2025 года Stratou и соавторов показал, что вмешательства в рамках эрготерапии могут улучшать когнитивные, социальные и функциональные исходы при шизофрении. Пилотное исследование с последующим наблюдением 2025 года Golas и соавторов сообщило о стойких улучшениях когнитивных функций после терапии когнитивной ремедиации при шизофрении позднего возраста.

Не хватает прямых рандомизированных сравнений упражнений с терапией когнитивной ремедиации или эрготерапией по когнитивным исходам. Без таких исследований никто не может честно утверждать, что упражнения обладают уникальным превосходством. У них хорошая доказательная база. У других нефармакологических подходов тоже, по крайней мере в более узких контекстах.

Что с этим делать читателю?

Для помощи при шизофрении вывод сильнее, чем многие думают. Структурированные физические упражнения выглядят достаточно эффективными, чтобы относиться к ним как к стандартной дополнительной помощи, особенно потому, что их профиль побочных эффектов направлен в сторону, противоположную многим фармакологическим добавлениям. Они могут уменьшать симптомы и одновременно помогать с кардиометаболическими проблемами, которые антипсихотики нередко усугубляют. В психиатрии такое совпадение встречается редко.

Но назначение не может быть ленивым. Программам нужны наблюдение специалистов, лёгкий вход, прогрессия, соответствующая возможностям пациента, и поддержка мотивации и посещаемости. Иначе вмешательство, которое работает на бумаге, превращается во вмешательство, которое навсегда остаётся в выписке.

Для здоровых читателей, стремящихся улучшить когнитивные функции, литература по шизофрении подтверждает правдоподобие, а не даёт прямую оценку. Честный урок не в том, что упражнения превращают каждого в гения. Он в том, что даже при одном из наиболее устойчивых к лечению состояний в медицине структурированные упражнения всё равно дают измеримую пользу для когнитивных функций. Это должно снизить порог доказательств, необходимый для серьёзного отношения к упражнениям как к вмешательству для мозга. Но это не даёт права на завышенные обещания о том, насколько сильно они помогут людям, которые и так чувствуют себя хорошо.

Имеющихся данных достаточно, чтобы отказаться от одного старого допущения: упражнения при шизофрении — это не просто общие советы о здоровом образе жизни в лабораторном халате. Это лечение. Остаётся вопрос, смогут ли клиники предоставить его в такой форме, которой пациенты действительно смогут придерживаться.