Физические нагрузки при ожирении: что помогает уменьшить висцеральный жир помимо снижения веса

Весы могут не заметить то, что важнее всего

Если оценивать эффект физических нагрузок только по массе тела, можно упустить одно из самых полезных их воздействий при ожирении. Несколько систематических обзоров и метаанализов рандомизированных контролируемых исследований показывают, что аэробные нагрузки могут уменьшать объём висцеральной жировой ткани и содержание внутрипечёночного жира, даже когда масса тела почти не меняется. Это важно, потому что именно эти жировые депо наиболее тесно связаны с метаболическими заболеваниями, особенно с жировой болезнью печени и инсулинорезистентностью.

Наиболее убедительные данные получены у взрослых с метаболическими нарушениями, а не в общей популяции. Большинство исследований выполнено у людей с неалкогольной жировой болезнью печени, которую теперь часто называют стеатотической болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, а также у взрослых с преддиабетом или диабетом 2 типа. Поэтому корректная формулировка уже, чем это нередко подают заголовки: в этих группах повышенного риска физические нагрузки, по-видимому, действуют как самостоятельное метаболическое вмешательство, а не просто как способ сжечь достаточно калорий, чтобы сдвинуть стрелку весов.

Откуда взялся вывод о независимости от массы тела

Наиболее прямые данные представлены в работе Babu и соавторы, 2021 — систематическом обзоре и метаанализе, созданном для ответа на неожиданно конкретный вопрос: что происходит, если физические нагрузки не меняют ни рацион, ни массу тела? У пациентов с NAFLD обзор показал, что одни только физические нагрузки улучшали содержание внутрипечёночного жира, уровни печёночных ферментов, таких как ALT и AST, а также маркеры инсулинорезистентности. Ключевой момент не в том, что физические нагрузки помогали людям похудеть. Важно то, что жир в печени и метаболические маркеры улучшались даже тогда, когда масса тела оставалась стабильной.

Эта работа не снимает все вопросы. Авторы прямо указали на сохраняющуюся несогласованность между включёнными исследованиями. Проще говоря, исследования не показывали одинаковый размер эффекта, а некоторые ответы различались. Но гетерогенность противоречит не самому направлению вывода, а лишь излишней уверенности. Во всех этих исследованиях общая тенденция всё равно указывала в одну сторону.

Kazeminasab и соавторы, 2025 продвигают вопрос дальше, сравнивая программы только с физическими нагрузками и программы с физическими нагрузками плюс диета по влиянию на эктопический жир у взрослых с избыточной массой тела и ожирением. Здесь важен метод. Авторы использовали метаанализ и метарегрессию специально для того, чтобы отделить эффект физических нагрузок от смешивающего влияния диеты — одной из главных проблем в этой литературе. Доступная запись обрезана, поэтому она не позволяет корректно извлечь все объединённые численные результаты. Тем не менее исследование важно, потому что оно задаёт правильный причинный вопрос, а не сваливает диету и физические нагрузки в один пакет под названием «образ жизни».

Жир в печени: хорошие данные для стеатоза, более слабые — для фиброза

Печёночная часть этой истории разработана лучше всего. Houttu и соавторы, 2022 проанализировали и объединили исследования, проверявшие, снижает ли аэробная нагрузка выраженность NASH и фиброза печени при NAFLD. Ответ оказался неоднозначным. Аэробные нагрузки улучшали маркеры стеатоза печени, то есть самого избыточного накопления жира. Данные об улучшении фиброза были менее последовательными. Это различие важно. Снижение количества жира в печени полезно, но это не то же самое, что доказанное обратное развитие более тяжёлого поражения печени.

Cuthbertson и соавторы, 2024 добавляют ещё один слой. При MASLD физические нагрузки улучшали суррогатные показатели гистологического ответа печени при нескольких видах тренировок, и эта работа поддерживает более общий вывод о том, что улучшения, связанные с печенью, могут происходить без значительной потери массы тела. Но речь шла именно о суррогатных гистологических маркерах, а не о подтверждённых биопсией изменениях ткани печени. Это существенное ограничение, а не техническая сноска. Суррогатные показатели могут быть клинически информативными, но они всё же на шаг дальше от жёстких тканевых конечных точек.

Liu и соавторы, 2023 использовали сетевой метаанализ, чтобы сравнить разные режимы аэробных нагрузок у взрослых пациентов с NAFLD. Сетевой метаанализ полезен, когда не все форматы тренировок сравнивались напрямую, потому что он позволяет делать непрямые сопоставления через общую сеть доказательств. Компромисс очевиден: непрямое сравнение лучше, чем гадать, но уступает прямой рандомизации между именно теми программами, которые нужно сопоставить. Тем не менее Liu и коллеги поддерживают более общий вывод о том, что аэробные нагрузки улучшают метаболические показатели и физическую работоспособность в этой популяции.

А что насчёт HIIT по сравнению со стандартной аэробной тренировкой?

Люди любят превращать это в поединок: HIIT против непрерывной тренировки умеренной интенсивности. Здесь данные скромнее, чем маркетинг. В исследовании Guo и соавторы, 2024 60 пациентов с NAFLD были рандомизированы в группы HIIT, традиционной аэробной тренировки или контроля. Вмешательства длились 12 недель. Обе группы с тренировками улучшили физическую форму, биохимические параметры и показатели, связанные с печенью, а HIIT показал некоторое преимущество по кардиореспираторным исходам.

Чего это исследование не доказывает, так это того, что HIIT обладает уникальным независимым от массы тела преимуществом в отношении жира в печени или висцерального жира. Изменение массы тела не контролировалось как интересующая переменная, поэтому любые различия между режимами могут отражать различия в энергозатратах, приверженности или общем тренировочном стимуле, а не особое свойство интервальных нагрузок. HIIT может быть эффективным по времени. Но это не даёт права приписывать ему магические свойства.

Висцеральный жир: убедительное направление, размытая точность дозы

Аргумент в пользу снижения висцерального жира силён по направлению эффекта, но слабее по точности дозировки. Khalafi и соавторы, 2025 выполнили парный и сетевой метаанализ, сравнивая виды физических нагрузок по влиянию на висцеральную жировую ткань у пациентов с преддиабетом и диабетом 2 типа. Для сравнения режимов это практически максимально современный формат синтеза доказательств. Проблема в том, что доступная запись обрывается до подробных объединённых результатов, поэтому на её основе нельзя без натяжек дать точный рейтинг или заявить конкретный размер эффекта.

Та же проблема касается работы Chang и соавторы, 2021, которая, по-видимому, является ключевым сетевым метаанализом по дозировке физических нагрузок и снижению висцеральной жировой ткани. Само исследование реально и напрямую относится к теме, но в доступной записи базы данных аннотация не соответствует статье, поэтому объединённые размеры эффекта для VAT и пороговые дозы не удаётся подтвердить по этой записи. Это исключает точные формулировки вроде «порог составляет X минут в неделю», если числа не подтверждены полным проверенным источником. Пока наиболее обоснованный вывод шире: устойчивые аэробные нагрузки умеренной или высокой интенсивности уменьшают VAT, но точная кривая «доза-ответ» в доступных здесь доказательствах остаётся неустановленной.

Практический вывод прост: если масса тела не меняется, но тренировки продолжаются, это не значит, что ничего не произошло. Более правильный вопрос — изменился ли жир, который определяет метаболический риск.

Почему силовые тренировки здесь всё ещё остаются открытым вопросом

Силовые тренировки полезны для силы, функционального состояния и сохранения безжировой массы. Эта статья посвящена более узкому вопросу: сопоставимы ли они с аэробными нагрузками по снижению висцерального и эктопического жира в условиях стабильной массы тела. Приведённые здесь данные не дают на него чёткого ответа.

Единственное рандомизированное исследование в этом наборе, которое напрямую сравнивало аэробные, силовые и комбинированные тренировки по влиянию на висцеральный и межмышечный жир, — это Waters и соавторы, 2022. Аэробные и комбинированные тренировки уменьшали висцеральный жир сильнее, чем одни только силовые нагрузки, но все группы соблюдали диету. Это важно, потому что ограничение калорий затрудняет атрибуцию эффекта. Исследование говорит кое-что о режимах тренировок во время снижения массы тела. Но оно не выделяет эффекты самих режимов в условиях, когда массу тела намеренно удерживают примерно стабильной.

Что подтверждает эта область исследований, а чего она всё ещё не знает

По данным нескольких независимых обзоров, наиболее обоснованный вывод состоит в том, что аэробные нагрузки умеренной или высокой интенсивности уменьшают жир в печени и висцеральный жир у взрослых с ожирением и метаболической дисфункцией, и это может происходить без клинически значимой потери массы тела. Согласованность результатов в работах Babu, 2021, Houttu, 2022, Liu, 2023, Cuthbertson, 2024 и Kazeminasab, 2025 затрудняет игнорирование самого направления эффекта.

Но остаётся несколько пробелов. Большинство исследований короткие. Литература гораздо больше говорит о биомаркерах и показателях визуализации, чем об инфарктах, заболеваемости диабетом, циррозе или смертности. Ни одно исследование из этого набора не использует снижение VAT или жира в печени, вызванное физическими нагрузками независимо от потери массы тела, как переменную воздействия в проспективном исследовании с жёсткими конечными точками. Механистическое объяснение выглядит правдоподобным, а промежуточные маркеры обнадёживают. Но это не то же самое, что завершённая доказательная цепочка на уровне клинических событий.

Важен и охват популяции. Эти исследования в основном включают пациентов с NAFLD или MASLD, а также взрослых с преддиабетом или диабетом 2 типа. Следует осторожно переносить тот же размер эффекта на всех взрослых с общим ожирением или на тренированных пожилых людей, у которых исходная физиология может отличаться, а пространство для улучшения — сужаться.

Вердикт

Роль физических нагрузок как инструмента для изменения цифры на весах была переоценена, а как инструмента воздействия на жировые депо — недооценена. Лучше всего подтверждён не тезис о том, что аэробные тренировки сами по себе вызывают выраженное снижение массы тела. Часто этого не происходит. Гораздо лучше подтверждён тезис о том, что они могут уменьшать жировые запасы, наиболее тесно связанные с метаболическим вредом, особенно висцеральную жировую ткань и жир в печени, даже когда весы почти не сдвигаются.

Это должно изменить то, как клиницисты и пациенты оценивают успех. Если цель — метаболическое здоровье, масса тела даёт неполную картину. В этой доказательной базе аэробные нагрузки оправдывают своё место даже в те дни, когда напольные весы ведут себя как скучающий стажёр и не сообщают ничего полезного.