Может ли многоуровневая поддержка повысить активность взрослых в сельской местности?

Скромный успех на отметке 150 минут

Многоуровневая поддержка может помогать взрослым жителям сельской местности сохранять физическую активность, однако Heartland Moves не представило доказательств широкого увеличения еженедельного объёма упражнений. Через 12 месяцев рекомендациям по аэробной активности соответствовали 49,0% завершивших участие в группе вмешательства против 40,6% завершивших участие в контрольной группе: разница составила 8,4 процентного пункта. Анализ с поправкой на кластеризацию оценил шансы соответствовать рекомендациям почти вдвое выше (скорректированное отношение шансов 1,99; 95%-й ДИ 1,01–3,93; p=0,045).

Это значимый результат, особенно для сообществ, которые часто остаются вне исследований цифрового здравоохранения. Однако он узок по своему охвату. Вмешательство не привело к статистически значимому улучшению сообщаемого времени рекреационной, профессиональной, транспортной или общей физической активности умеренной и высокой интенсивности (MVPA). Наиболее точная интерпретация такова: этот комплекс мер помог большему числу участников, прошедших последующее обследование, оставаться выше 150-минутного порога аэробной активности в трудный год; он не продемонстрировал существенного роста общей активности во всей группе.

Доказательства получены в исследовании Heartland Moves — кластерном рандомизированном исследовании 2025 года на юго-востоке штата Миссури. В нём был поставлен более полезный для общественного здравоохранения вопрос, чем вопрос о том, работает ли приложение для телефона в идеальных условиях: может ли сообщество одновременно предоставить несколько видов поддержки и способна ли такая поддержка изменить поведение за год?

Реальное исследование в сельской местности, нарушенное реальностью

Исследователи попарно сопоставили 14 сельских сообществ Миссури по численности населения, уровню бедности и доле жителей небелого происхождения, затем распределили сообщества в группы вмешательства или контроля с помощью одного из 64 вариантов распределения. Численность населения городов варьировала от 1 800 до 16 000 жителей, а их коды континуума «село—город» составляли от 3 до 9.

Запланированное вмешательство сочетало мобильные сообщения с группами для ходьбы, мероприятиями на тропах, печатными руководствами, работой с сообществом и поддержкой местной среды. COVID-19 изменил то, что участники получили на практике. Программа SMS в основном продолжалась: участники могли подключиться к 24-недельной программе текстовых сообщений об упражнениях, которая присылала три сообщения в неделю, а также к адаптированным для сообщества обращениям дважды в неделю в течение 12 недель. Очные группы для ходьбы, отслеживание работы лидеров и мероприятия на тропах были резко сокращены. Руководства рассылали по почте, сообщества получали почтовые материалы, а в одном сообществе установили два рекламных щита.

Из 1 241 человека, обследованного на исходном этапе, последующее обследование завершили лишь 492, около 40%. Среди завершивших участие средний возраст составлял 58,0 года; 67,9% были женщинами; 71,7% имели образование на уровне средней школы или ниже; 57,0% сообщили о доходе домохозяйства менее $50 000; 16,1% были небелого происхождения. Поэтому исследование непосредственно относится к взрослым жителям сельской местности с низким доходом, но даёт ограниченное представление о более расово разнообразных сельских популяциях.

Положительная конечная точка и отсутствующая

Положительный результат исследования касается соответствия рекомендациям — бинарного исхода. Наблюдаемая разница в 8,4 пункта предполагает, что примерно на каждые 12 наблюдавшихся человек приходится один дополнительный человек, соответствующий рекомендациям, если наблюдаемое различие отражает причинный эффект. Поскольку участники вступали в исследование с относительно высокой долей соответствия рекомендациям — 51,0% среди завершивших участие в группе вмешательства и 53,0% среди завершивших участие в контрольной группе, — результат может отчасти отражать предотвращение снижения, а не вовлечение многих неактивных людей в регулярные упражнения.

Непрерывные показатели активности выглядят менее убедительно. Скорректированные межгрупповые различия при последующем обследовании составили на 57,8 минуты рекреационной MVPA в неделю больше (p=0,233), на 14,2 минуты профессиональной активности больше (p=0,897), на 15,7 минуты транспортной активности больше (p=0,728) и на 92,9 минуты общей MVPA больше (p=0,563). Ни одно из них не было статистически значимым.

Такое расхождение возможно, когда многие люди находятся вблизи порога, особенно если активность оценивается по самоотчётам. Человек, сообщивший о небольшом увеличении, может пересечь границу в 150 минут, даже если среднее число минут во всей выборке почти не меняется. Это не отменяет результата по соответствию рекомендациям. Но ограничивает то, что он может доказать.

Почему SMS выглядит правдоподобным, но остаётся недоказанным

Участники, получившие не менее половины текстовых сообщений об упражнениях, сообщали о более высокой скорректированной общей MVPA, чем те, кто не получил ни одного. Этот результат делает поддержку через текстовые сообщения вероятным вкладом, но не установленным активным компонентом. Участие в SMS было добровольным, и люди, выбравшие или продолжившие получать сообщения, могли различаться по мотивации, доступу, состоянию здоровья или исходным привычкам. В Heartland Moves участников не распределяли случайным образом по отдельным компонентам вмешательства.

Более широкий массив данных поддерживает умеренные ожидания от мобильной поддержки. Метаанализ 117 рандомизированных исследований мобильного здравоохранения 2021 года, включавший 21 118 участников, выявил эффект для MVPA к окончанию вмешательства со стандартизированной разностью средних (SMD) 0,28 (95%-й ДИ 0,21–0,35) и меньший долгосрочный эффект: SMD 0,19 (95%-й ДИ 0,11–0,27). Обзор также выявил высокий риск систематической ошибки в 80,3% включённых исследований и оценил значительную часть доказательств как имеющую низкую или очень низкую достоверность.

Отдельный метаанализ приложений для смартфонов и трекеров активности объединил 28 исследований с участием 7 454 взрослых и оценил SMD в 0,350 (95%-й ДИ 0,236–0,465), что авторы перевели в примерно 1 850 дополнительных шагов в день. В этом обзоре лучше работали текстовые сообщения и персонализация. Эти результаты подтверждают идею, что повторные напоминания могут помогать, но не позволяют считать SMS причиной результата Heartland Moves.

Более интенсивная реализация дала более выраженные результаты

Другие исследования позволяют предположить, что социальная и общественная структура может приносить дополнительную пользу, когда программы способны её поддерживать. В кластерном исследовании с участием 72 пожилых жителей сельской местности поддержка сверстников в сочетании с программой ходьбы через мобильное приложение увеличила число ежедневных шагов на 408 по сравнению с контролем через три месяца. Это небольшой дополнительный прирост, но он показывает, что взрослые жители сельской местности могут реагировать на сочетание цифровой и социальной поддержки.

В более крупном кластерном исследовании PEP4PA участвовали 476 пожилых людей с низким доходом; оно увеличило объективно измеренную MVPA примерно на 10 минут в день за 24 месяца. Вмешательство включало постоянных лидеров из числа сверстников, прогулки дважды в неделю, наставничество, самоконтроль и поддержку на уровне центра. В нём использовались измерения с помощью устройств, что устраняет часть неопределённости, свойственной опросникам об активности, основанным на воспоминаниях.

Эти исследования не делают Heartland Moves неудачной версией PEP4PA. В них использовались разные популяции, интенсивность вмешательств, методы измерения и периоды наблюдения. Но они показывают, почему важна связанная с COVID потеря межличностных контактов и контактов внутри сообщества: опубликованный результат Heartland Moves отражает программу, которую сообщества могли реализовать во время пандемии, а не полный вариант программы, изначально задуманный исследователями.

Доказательства механизмов остаются предположительными. В поисковом исследовании среди женщин из сельской местности было установлено, что изменения в социальной поддержке и самоэффективности помогали объяснить пути влияния многоуровневого вмешательства на физическую активность и здоровое питание. Медиаторный анализ не может доказать, что какой-либо из этих факторов вызвал изменения, но даёт обоснованную причину включать социальную поддержку, а не рассматривать движение как личное состязание силы воли.

Проблема выбывания участников

Выбывание участников — главная причина ограничивать уверенность в результатах. Последующее обследование прошли лишь 492 из 1 241 участников исходного этапа, а завершившие участие отличались от не завершивших его по уровню образования и рекреационной физической активности. В исследовании не сообщалось о коррекции отсутствующих исходов на основе множественной импутации в анализе по намерению лечить. Поэтому избирательное сохранение участников могло объяснить часть видимой пользы.

Измерение добавляет ещё одно ограничение. COVID вынудил исследователей отказаться от измерения активности с помощью устройств и опираться на Глобальный опросник физической активности. Сообщаемое число минут активности в разных сферах имело сильно асимметричное распределение и часто равнялось нулю. Самоотчётная активность может отражать воспринимаемое изменение поведения, но она менее точна, чем акселерометрия, и подвержена ошибкам памяти и сообщения.

Более длительные профилактические исследования также не позволяют делать громкие заявления. В 48-месячном исследовании PROPELS проверяли групповую поддержку ходьбы с шагомерами, с адаптированной поддержкой мобильного здравоохранения или без неё, среди людей с высоким риском диабета. Оно соответствует знакомой закономерности: поведенческая поддержка может увеличивать или поддерживать активность, но не всегда приводит к выраженным долгосрочным изменениям. Исследование InterWalk также показало, что поддерживаемая приложением помощь в изменении образа жизни может увеличивать или поддерживать физическую активность у взрослых с диабетом 2 типа в пределах ограниченных эффектов, типичных для реализации в реальных условиях.

Вердикт

Heartland Moves предоставляет убедительные доказательства того, что многоуровневая программа для сельских сообществ может повысить шансы на то, что участники последующего обследования будут соответствовать рекомендациям по аэробной активности. Абсолютная разница в 8,4 пункта имеет значение, особенно потому, что вмешательство охватило сельские сообщества с низким доходом в период нарушений, вызванных COVID.

Оно не устанавливает, что программа существенно увеличила общее число минут активности, что пользу обеспечили SMS или что исходный многоуровневый дизайн показал бы те же результаты без ограничений пандемии. Для сообществ практический вывод скромен, но полезен: персонализированный цифровой контакт может обеспечить масштабируемую поддержку, тогда как поддержка сверстников и местная инфраструктура могут дать больше при их последовательной реализации. В более качественном повторном исследовании следовало бы сохранить больше участников, использовать измерение активности с помощью устройств, поддерживать программы для сообщества и случайным образом распределять отдельные компоненты, которым исследователи хотят приписать заслугу.