Probióticos ajudam na rinite alérgica? Melhores que placebo, mas não comprovados em comparação a anti-histamínicos

Probióticos multiespécies podem aliviar os sintomas da febre do feno um pouco mais do que o placebo. O que eles ainda não conseguem fazer é responder à pergunta que importa no balcão da farmácia: como se comparam a um anti-histamínico padrão?

Dois ensaios randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo testaram diferentes misturas orais de probióticos para rinite alérgica sazonal. Ambos encontraram um sinal amplamente favorável, mas nenhum estabeleceu que um probiótico ofereça um benefício clinicamente significativo de modo que justificasse substituir o tratamento de primeira linha. Nenhum incluiu cetirizina, loratadina ou um corticosteroide intranasal como comparação ativa.

Essa omissão deixa uma grande lacuna prática. Um suplemento pode superar o placebo e ainda ser menos útil do que um anti-histamínico barato. Também pode ajudar como complemento. Os ensaios atuais não informam qual é o caso.

Dois ensaios, direção semelhante, problemas diferentes

O ensaio positivo mais detalhado foi um ensaio de 2022 conduzido em Melbourne durante a temporada de pólen por Ried et al. Os participantes tomaram um sachê de 1,5 g por dia durante 12 semanas, contendo quatro cepas: Lactobacillus reuteri GL-104, L. rhamnosus MP-108, Bifidobacterium lactis BI04 e L. plantarum LPL28. O total diário foi de 10 bilhões de CFU.

Os investigadores acompanharam o Escore Total de Sintomas Nasais (TNSS) e o Questionário Modificado de Qualidade de Vida em Rinoconjuntivite (mRQLQ), utilizando avaliações semanais ajustadas para picos de pólen. O grupo de probióticos apresentou melhorias estatisticamente significativas nessas medidas em análises de subgrupos ajustadas para picos de pólen. A população completa por intenção de tratar não produziu esses achados significativos.

Essa distinção importa. Resultados de subgrupos podem gerar uma hipótese útil, especialmente durante uma temporada de pólen variável, mas têm menos peso do que um resultado pré-especificado em todos os participantes randomizados. Cerca de metade dos participantes abandonou o estudo, o que enfraquece ainda mais a confiança na estimativa e aumenta o risco de que as análises favoráveis superestimem o efeito. O fabricante do suplemento forneceu o produto, e essa fórmula específica não recebeu uma replicação acadêmica independente nas evidências discutidas aqui.

Um ensaio randomizado de 2023 conduzido por Cox et al. testou um probiótico multiespécies diferente em adultos com alergia confirmada à grama-bermuda. Os participantes receberam 4 bilhões de CFU por dia em duas doses ou placebo durante oito semanas. Dos 165 adultos randomizados, 142 foram analisados. Seu desfecho primário pré-especificado foi a proporção de participantes que melhoraram mais de 0,7 ponto no mRQLQ, o limiar do ensaio para uma mudança clinicamente significativa.

O resultado foi nulo: 61% do grupo de probióticos e 62% do grupo placebo ultrapassaram esse limiar (p = 0,90). O resumo publicado não revela as cepas, de modo que os leitores não podem comparar sua fórmula diretamente com o produto de quatro cepas de Ried.

O resultado nulo também apresenta um problema incomum de desenho. Antes do início dos suplementos, 76 dos 165 participantes — 46% — já haviam ultrapassado o mesmo limiar de 0,7 ponto no mRQLQ entre a triagem e o dia 0. Os sintomas sazonais podem mudar rapidamente com a exposição ao pólen, o clima e o momento. Quando quase metade de uma amostra já atingiu o limiar de melhora antes do tratamento, esse desfecho deixa pouca margem para distinguir o tratamento do placebo. Isso não mostra que a fórmula probiótica funcionou; significa que o desfecho primário do ensaio não pôde dar uma resposta clara sobre se ela funcionou.

Metanálises sustentam um efeito médio modesto, não uma recomendação de produto

Os ensaios individuais se inserem em uma literatura maior, mas heterogênea. Uma revisão sistemática e metanálise de 2022 conduzida por Luo et al. encontrou melhorias gerais estatisticamente significativas nos escores de sintomas de rinite alérgica com probióticos. Os autores também encontraram diferenças substanciais entre os estudos quanto à identidade das cepas, dose, duração, exposição a alérgenos e medidas de desfecho. Ensaios pequenos tornaram a estimativa combinada menos segura.

Uma metanálise separada de 2022 de 26 ensaios randomizados pediátricos também encontrou efeitos combinados significativos, mas modestos. Isso sustenta a ideia de que os probióticos podem influenciar os desfechos da rinite alérgica entre os estudos, mas crianças não são intercambiáveis com adultos. Isso não valida um produto, dose ou esquema de tratamento específico para adultos.

A alta heterogeneidade tem uma consequência direta: “probióticos” é um termo amplo demais para funcionar como o nome de um único medicamento. Um sachê de quatro cepas com 10 bilhões de CFU por 12 semanas e uma mistura não revelada com 4 bilhões de CFU por oito semanas são intervenções diferentes. Reuni-los pode revelar uma direção de efeito, mas não pode dizer ao comprador qual frasco merece seu dinheiro.

A biologia é plausível, mas não resolveu a questão clínica

Vários ensaios em humanos oferecem explicações potenciais para um efeito modesto. Um ensaio duplo-cego de simbiótico de 2024 conduzido por Hou et al. relacionou escores melhorados de sintomas de rinite alérgica sazonal a mudanças nas proporções intestinais de Clostridiales/Bacteroidales e em vias metabólicas de ácidos graxos de cadeia curta. Esses achados são compatíveis com uma via intestino-imunidade, mas não provam que mudanças no microbioma causaram as mudanças nos sintomas.

Um ensaio randomizado de 2025 de B. animalis subsp. lactis A6 em adultos com rinite alérgica perene relatou menor IgE total sérica e IL-13. A fórmula de Ried também incluiu uma cepa de B. lactis, mas compartilhar um gênero não torna duas cepas clinicamente equivalentes. Mudanças em biomarcadores sustentam a plausibilidade biológica; não estabelecem alívio de sintomas para outra fórmula.

A via de ação permanece incerta. Um ensaio cruzado de 2022 de uma combinação de probióticos nasais não encontrou benefício significativo para os sintomas nem mudanças detectáveis em várias citocinas do lavado nasal. A aplicação nasal direta, pelo menos com aquela combinação e protocolo, não funcionou.

No entanto, um estudo de 2025 sobre comprimidos mastigáveis orais de L. rhamnosus GG encontrou colonização nasal e sinais imunológicos locais em pessoas com rinoconjuntivite alérgica. Seus desfechos primários não foram a eficácia clínica para sintomas. Em conjunto, esses estudos contrariam uma narrativa simples de via única: os probióticos orais podem afetar a sinalização imunológica sistêmica, a mucosa nasal ou ambas, dependendo da cepa, do método de administração e da pessoa.

Por que os anti-histamínicos continuam sendo o parâmetro de referência

Os ensaios com probióticos usaram comparadores placebo, que respondem a uma pergunta restrita: o suplemento testado superou um equivalente inerte sob aquelas condições? Eles não testaram se os probióticos equivalem ao tratamento padrão, se o complementam ou se permitem a alguém usar menos dele.

Isso torna as comparações indiretas um substituto inadequado para um ensaio direto. O limiar de mRQLQ no estudo de Cox foi superior a 0,7 ponto, mas nenhum estudo comparativo direto nesta base de evidências colocou um probiótico e um anti-histamínico de segunda geração na mesma escala, na mesma temporada de pólen, contra o mesmo placebo. A ausência é especialmente evidente porque os anti-histamínicos padrão são baratos e amplamente disponíveis.

Um probiótico pode ser biologicamente plausível e estatisticamente melhor do que o placebo sem ser um substituto para um anti-histamínico.

Como seria um próximo ensaio útil

Um estudo definitivo deveria incluir pessoas com sensibilização confirmada a alérgenos, randomizá-las no início da temporada de pólen após um período de 72 horas de acompanhamento dos sintomas e ajustar sua análise primária para as contagens diárias de pólen. Deveria durar pelo menos 12 semanas e comparar quatro grupos: probiótico, anti-histamínico, probiótico mais anti-histamínico e placebo.

O tamanho proposto é de aproximadamente 200 a 250 participantes por grupo para detectar uma diferença de 0,5 ponto no mRQLQ com poder de 80%, assumindo um desvio padrão próximo de 1,2. Esse desenho responderia às perguntas clinicamente relevantes: se os probióticos proporcionam alívio significativo isoladamente, se melhoram o tratamento padrão e se os benefícios aparentes excedem a flutuação sazonal comum.

Veredito

Os probióticos orais multiespécies têm um sinal consistente o suficiente em estudos controlados por placebo para justificar estudos adicionais, e análises combinadas sugerem que o efeito médio é modestamente favorável. A fórmula sazonal mais bem caracterizada combinou L. rhamnosus, B. lactis, L. reuteri e L. plantarum em 10 bilhões de CFU diariamente por 12 semanas, mas seus resultados positivos vieram de análises de subgrupos em um ensaio com muitos abandonos.

Para quem já usa um anti-histamínico, um probiótico é um complemento plausível, mas não comprovado. Para quem considera substituir o tratamento padrão, as evidências não sustentam essa mudança. A comparação ausente não é uma tecnicalidade; é toda a decisão.