Probióticos Orais Podem Substituir a Clorexidina para Cáries?

Os probióticos orais têm um sinal. Ainda não há justificativa para substituir a clorexidina.

Os probióticos orais podem reduzir Streptococcus mutans, uma bactéria estreitamente ligada à cárie dentária, em comparação com placebo ou nenhum tratamento. Esse é um achado útil. Ele não demonstra que um probiótico previna tantas novas cáries quanto o enxaguante bucal com clorexidina, nem que possa substituir um regime de clorexidina recomendado por um profissional de saúde.

A diferença importa porque a clorexidina é um tratamento antimicrobiano com um papel clínico definido, enquanto a maioria dos ensaios com probióticos mede saliva, bactérias da placa, pH ou composição do microbioma ao longo de semanas. Esses são desfechos substitutos. Eles podem indicar a direção certa, mas uma contagem bacteriana menor não é o mesmo que menos novas lesões seis ou 12 meses depois.

O candidato mais interessante é Streptococcus dentisani. Ao contrário da clorexidina, que suprime micróbios de forma ampla, essa bactéria comensal pode ajudar a tornar a placa menos ácida. Esse argumento biológico é plausível. A comprovação clínica continua incompleta.

A comparação direta com clorexidina não responde à questão da substituição

Uma comparação randomizada identificada testou um probiótico multicepas contra clorexidina a 0,2% para redução de S. mutans em crianças e adultos mais velhos. O estudo durou 14 dias e utilizou uma análise de superioridade, não um desenho previamente especificado de equivalência ou não inferioridade. A ausência de diferença estatisticamente significativa nesse contexto não estabeleceria que os dois tratamentos funcionam igualmente bem. Estudos pequenos e curtos muitas vezes não conseguem distinguir uma diferença real de precisão insuficiente.

Ele também não testou S. dentisani nem outro probiótico com atividade documentada de arginina deiminase. A formulação incluiu várias espécies, entre elas Lactobacillus acidophilus, Lacticaseibacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bacillus coagulans e Saccharomyces boulardii. Não se pode tomar emprestada a biologia de uma cepa e aplicá-la a uma mistura comercial diferente como se fosse um jaleco em uma corrida de revezamento.

Duas revisões sistemáticas recentes chegam à mesma conclusão prática: os estudos de probióticos versus clorexidina variam demais quanto à cepa, veículo, duração e desfechos para serem agrupados de forma significativa, e nenhum ensaio de equivalência com poder estatístico adequado demonstrou que algum probiótico se equipare à clorexidina. A revisão sistemática de 2026 de Pérez-Leal et al. examinou S. dentisani; a revisão de 2025 de Inchingolo et al. avaliou a literatura mais ampla sobre probióticos para cárie. Nenhuma das duas sustenta a substituição.

Por que S. dentisani atrai atenção

A cárie começa quando bactérias da placa metabolizam carboidratos fermentáveis e reduzem o pH local. O esmalte começa a se dissolver por volta de pH 5,5. S. dentisani possui uma via da arginina deiminase que converte arginina em citrulina, depois em ornitina e amônia. A amônia pode elevar o pH da placa, potencialmente afastando o ambiente desse limiar de dissolução.

O organismo também produz bacteriocinas que antagonizam S. mutans. A revisão de Pérez-Leal, que incluiu 14 estudos clínicos e mais de 1.800 participantes cumulativamente, relata sinais iniciais de pH salivar mais favorável e alterações na microbiota. Também descreve antagonismo in vitro contra Candida, o que pode ser relevante porque a colonização oral por Candida está associada a maior prevalência de cárie em crianças.

Esses mecanismos fazem sentido. Eles não comprovam benefício para o paciente. A mesma revisão não encontrou nenhum ensaio clínico em que S. dentisani usasse a incidência de cárie como desfecho primário. Portanto, as evidências em humanos continuam centradas em medidas de pH e microbianas, não em saber se as pessoas desenvolveram menos cáries.

O que as evidências mais amplas sobre probióticos realmente mostram

O achado em nível populacional é mais modesto e mais sólido: entre as diferentes cepas, os probióticos orais tendem a reduzir bactérias cariogênicas em comparação com placebo ou controle. Uma metanálise de 2024 de Mayta-Tovalino et al., restrita a ensaios randomizados em crianças e adolescentes, encontrou reduções estatisticamente significativas de bactérias cariogênicas com probióticos versus controle. Ela não agrupou comparações com clorexidina, flúor ou xilitol.

Um ensaio duplo-cego, controlado por placebo, fornece um exemplo mais claro de cepa única. No estudo de 2024 de Teanpaisan et al., 121 adultos com baixo risco de cárie usaram L. rhamnosus SD11 por quatro semanas. Em comparação com o placebo, o grupo do probiótico apresentou S. mutans significativamente menor e maior diversidade benéfica de Firmicutes nas semanas 4 e 8 (p<0,05 em ambos os momentos). O achado em oito semanas sugere que o efeito perdurou além do uso ativo, mas o estudo não incluiu clorexidina nem mediu novas cáries.

Contextos clínicos de maior risco não eliminam essa limitação. Uma revisão sistemática e metanálise de 2023 em pacientes ortodônticos encontrou benefícios para a saúde bucal que incluíram reduções de bactérias cariogênicas. Aparelhos ortodônticos criam locais de retenção de placa, portanto essa população tem um perfil de risco diferente do de adultos com baixo risco de cárie. O desfecho ainda foi majoritariamente microbiano, e não incidência de cárie.

A formulação não é um detalhe

"Probiótico" é uma categoria, não um tratamento. Os efeitos dependem da cepa exata, da dose, do veículo de administração e do tempo de exposição. A ampla revisão de 2025 observa que alguns estudos incluídos associaram L. acidophilus à progressão da cárie, e não à prevenção. Isso não significa que todo produto contendo a espécie cause cáries. Significa que resultados positivos de uma cepa não podem validar uma mistura multicepas que contenha outra.

Ensaios curtos acrescentam outra complicação. A maioria dos estudos durou de quatro a 12 semanas; uma intervenção de duas semanas é pouco adequada para testar colonização duradoura ou uma alteração ecológica sustentada. Uma revisão crítica de 2022 de ensaios randomizados documentou ampla variação nos veículos dos probióticos, nos desfechos orais e nos desenhos dos estudos. Essa heterogeneidade explica por que o campo ainda não produziu uma estimativa agrupada confiável em comparação com comparadores ativos.

Abordagens não viáveis podem eventualmente evitar alguns problemas de colonização e estabilidade. Uma revisão sistemática de 2025 sobre pós-bióticos encontrou efeitos inibitórios sobre o crescimento de S. mutans, a formação de biofilme e a atividade relacionada à virulência, mas incluiu 18 estudos in vitro e apenas três ensaios randomizados. Essa é uma base de evidências inicial, não uma autorização para tratar bactérias inativadas por calor como prevenção comprovada de cáries.

O papel mais plausível é junto ao cuidado padrão

Uma estratégia adjuvante se ajusta melhor às evidências do que uma estratégia de substituição. Em um ensaio randomizado de 2023 de Pørksen et al., crianças receberam arginina mais probióticos como complemento ao creme dental com 1.450 ppm de flúor para prevenção e controle da cárie. A arginina fornece substrato para vias geradoras de álcali em bactérias orais comensais, conceitualmente semelhante ao mecanismo proposto para S. dentisani. O desenho pergunta se o suporte microbiano pode complementar o flúor; não testa se os probióticos podem substituir o cuidado estabelecido.

Há uma exceção encorajadora à dependência do campo em relação a desfechos substitutos. Um ensaio de 2025 duplo-cego, controlado por placebo incluiu 73 crianças em idade pré-escolar com pelo menos uma lesão cariosa ativa. Ele testou comprimidos contendo Ligilactobacillus salivarius CECT 5317 inativado mais extrato de cranberry por três meses e avaliou a cárie usando ICDAS II no início e aos nove meses. O estudo mostra que uma formulação microbiana não viável pode ser testada com um desfecho clínico real. Contudo, como combina um paraprobiótico com cranberry, não pode estabelecer o efeito independente de nenhum dos componentes nem responder à questão da clorexidina.

Veredito: Um probiótico oral pode ser um adjuvante razoável à escovação com creme dental fluoretado e ao cuidado odontológico individualizado. Não substitua a clorexidina prescrita por um probiótico com base nas evidências atuais. L. rhamnosus SD11 tem evidências controladas por placebo de efeitos microbianos de curto prazo; S. dentisani tem a justificativa mais coerente baseada no pH. Nenhum dos dois atingiu o padrão exigido para substituir a clorexidina.