Selênio e saúde óssea: por que dois ensaios não encontraram nada

O selênio parece que deveria ajudar os ossos durante o envelhecimento. Ele sustenta enzimas antioxidantes que limitam as espécies reativas de oxigênio, e essas moléculas podem direcionar a remodelação óssea para a reabsorção ao ativar osteoclastos e prejudicar o desenvolvimento de osteoblastos. Um estado nutricional mais elevado de selênio também se associa a maior densidade mineral óssea em estudos observacionais. Então, pesquisadores testaram a ideia em pessoas com baixo estado nutricional de selênio. Em duas ocasiões, a suplementação elevou os níveis de selênio sem melhorar os marcadores de remodelação óssea.

Isso leva a uma conclusão prática: o selênio pode ser importante para a nutrição geral e a função tireoidiana, mas as evidências atuais de ensaios em humanos não sustentam o uso de selênio especificamente para proteger os ossos.

O problema do selênio na Europa começou no abastecimento de alimentos

Muitos europeus consomem menos selênio do que adultos em partes da América do Norte, em grande parte porque o teor de selênio nos alimentos depende do solo onde as culturas são cultivadas. Segundo Perri et al., a ingestão europeia caiu de aproximadamente 60–63 microgramas por dia na década de 1970 para 29–39 microgramas por dia no início dos anos 2000. No Reino Unido, a substituição do trigo norte-americano por farinha produzida com trigo europeu reduziu o teor de selênio de um alimento básico da dieta.

As concentrações típicas de selênio sérico no Reino Unido ficam em torno de 80–100 microgramas por litro, enquanto dados de mortalidade populacional citados no ensaio de selênio situam o aparente nível ideal em torno de 120–150 microgramas por litro. A ingestão alimentar média é de cerca de 40 microgramas por dia, abaixo das recomendações de aproximadamente 60–75 microgramas por dia para adultos com mais de 50 anos. Globalmente, estima-se que 0,5–1 bilhão de pessoas tenham selênio sérico abaixo de 70 microgramas por litro.

Esses números descrevem um problema nutricional real, mas não estabelecem que o baixo selênio cause osteoporose. Um nutriente pode ser insuficiente para um processo biológico e, ainda assim, não alterar outro quando suplementado. A biologia óssea é especialmente boa em tornar histórias simples complicadas.

O mecanismo fazia sentido

O selênio é necessário para diversas selenoproteínas, incluindo glutationa peroxidases e tiorredoxina redutases. Essas enzimas ajudam a neutralizar espécies reativas de oxigênio. Em modelos experimentais, o excesso de espécies reativas de oxigênio pode favorecer a atividade dos osteoclastos, que degradam o osso, e interferir na diferenciação dos osteoblastos, que formam osso.

A cadeia de eventos proposta era direta: baixo selênio reduz a defesa antioxidante; o estresse oxidativo aumenta a reabsorção óssea; restaurar o selênio reduz essa pressão e melhora a remodelação óssea. Estudos pré-clínicos sustentam partes dessa via. O relatório do ensaio de longo prazo observa que camundongos deficientes em selênio e suplementados com selênio diferiram na microarquitetura óssea e que enzimas relacionadas ao selênio atuam em osteoblastos e osteoclastos. Mas modelos animais de deficiência frequentemente envolvem depleção grave e sustentada. Eles não informam se corrigir insuficiência alimentar moderada em humanos previne fraturas.

Estudos observacionais encontraram uma associação

A epidemiologia deu aos pesquisadores um motivo para realizar ensaios. Na coorte OPUS, foram medidos selênio sérico e selenoproteína P em 1.144 mulheres pós-menopáusicas com mais de 55 anos no Reino Unido, na França e na Alemanha. Concentrações mais elevadas foram associadas a maior densidade mineral óssea na coluna lombar e no quadril total, além de menores marcadores de remodelação óssea. As associações permaneceram após considerar o estado dos hormônios tireoidianos.

A selenoproteína P é um marcador útil porque transporta selênio no sangue e responde ao longo da faixa entre deficiência e adequação. Ainda assim, esta era uma coorte observacional. Pessoas com maior estado nutricional de selênio também podem consumir mais proteína, ter dietas mais variadas, praticar mais exercícios, fumar menos ou dispor de recursos que melhoram a saúde de várias maneiras ao mesmo tempo. Doença hepática e inflamação também podem afetar a selenoproteína P, o que deixa margem para causalidade reversa.

Um estudo transversal de 2023 de da Fonseca Grili et al. constatou que maior ingestão alimentar de selênio foi associada a menor prevalência de osteoporose entre mulheres brasileiras pós-menopáusicas após ajuste multivariável. Isso sustenta o padrão, mas não pode determinar causa e efeito. Questionários de frequência alimentar estimam a ingestão de forma imperfeita, e o selênio nos alimentos varia acentuadamente conforme as condições locais do solo. Os padrões alimentares brasileiros e a exposição ao selênio também não correspondem de forma simples aos da Europa.

Dados prospectivos também relacionaram a ingestão de selênio ao risco de fratura de quadril em idosos e o selênio sérico à densidade mineral óssea em homens. Em conjunto, esses achados mostram que o estado nutricional de selênio e a saúde óssea frequentemente caminham juntos. Eles não provam que o selênio seja o fator determinante.

Dois ensaios randomizados testaram diretamente a teoria

O estudo mais informativo foi um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de Walsh et al. em mulheres pós-menopáusicas mais velhas em Sheffield, Reino Unido. O ensaio incluiu 120 mulheres com osteopenia ou osteoporose e selênio sérico basal abaixo de 120 microgramas por litro. As participantes receberam placebo, 50 microgramas por dia de selenito de sódio ou 200 microgramas por dia durante seis meses.

Esperava-se que a dose mais alta elevasse o selênio sérico em cerca de 60 microgramas por litro, para a faixa ideal proposta, e ocorreu repleção bioquímica. Esse detalhe importa: o ensaio não falhou porque o suplemento nunca alterou o estado nutricional de selênio. Ainda assim, nenhuma das doses alterou qualquer marcador medido de remodelação óssea, incluindo CTX e P1NP, e nenhuma melhorou os desfechos de função física. A publicação não relata benefício nos seus desfechos primários.

CTX e P1NP são indicadores úteis de reabsorção e formação óssea, respectivamente, mas são desfechos substitutos. Seis meses é tempo suficiente para procurar uma alteração nesses marcadores; é pouco tempo para determinar se a suplementação altera a densidade mineral óssea ou o risco de fratura. Ainda assim, se o selênio prevenisse a perda óssea pelo mecanismo antioxidante proposto, uma mudança nos marcadores de remodelação tornaria essa alegação mais crível. Nenhuma foi observada.

Um segundo ensaio randomizado controlado por placebo abordou a questão óbvia: talvez seis meses tenham sido simplesmente pouco tempo. Perri et al. acompanharam 481 adultos por cinco anos usando levedura de selênio em vez de selenito de sódio inorgânico. A levedura de selênio tem uma forma química e um perfil de biodisponibilidade diferentes. Ela também não produziu efeito sobre os marcadores de remodelação óssea em nenhum momento avaliado.

Esses ensaios não reproduzem perfeitamente um ao outro, o que torna sua concordância mais informativa. Eles usaram formas diferentes de selênio e períodos de acompanhamento marcadamente distintos. Ambos constataram que a suplementação de selênio não conseguiu alterar os desfechos de remodelação óssea que os pesquisadores esperavam modificar.

Por que o mecanismo e os ensaios podem divergir

A explicação provável é a confusão. O estado nutricional de selênio é, em parte, um marcador da qualidade geral da dieta de uma pessoa, da diversidade alimentar, da ingestão de proteínas e das circunstâncias socioeconômicas. Cada um desses fatores pode influenciar a saúde óssea de forma independente. Estudos observacionais podem ajustar para alguns deles, mas não conseguem separar completamente o selênio do padrão mais amplo de viver e se alimentar bem.

Uma estratégia antioxidante mais ampla também não se traduziu de forma direta em benefícios nos marcadores ósseos. Em um ensaio randomizado exploratório durante 60 dias de repouso no leito com inclinação de cabeça para baixo, Austermann et al. constataram que um suplemento antioxidante não alterou os marcadores de remodelação óssea apesar da descarga mecânica e do estresse oxidativo elevado. O modelo não se assemelha ao envelhecimento habitual, e a intervenção não foi específica para selênio. No entanto, ele reforça uma lição útil: o estresse oxidativo pode participar da biologia óssea sem tornar a suplementação antioxidante um tratamento ósseo eficaz.

A segurança enfraquece o argumento a favor do selênio em altas doses

Walsh e colegas observaram anormalidades do hormônio estimulante da tireoide no grupo de 200 microgramas por dia, apesar de excluírem mulheres com disfunção tireoidiana conhecida na inclusão. O selênio tem uma janela terapêutica estreita, e a doença tireoidiana já é comum em mulheres mais velhas. Uma dose que resolve um problema ósseo imaginado pode criar um problema real de monitoramento endócrino.

A relação em U proposta entre selênio sérico e mortalidade acrescenta outro motivo para cautela. Alguém que começa em torno de 80–120 microgramas por litro pode ultrapassar o nível adequado com suplementação em altas doses. O ensaio não estabelece um protocolo seguro de autotratamento para a saúde óssea, e seus resultados não oferecem motivo para procurar um.

O que permanece incerto

Nenhum dos ensaios randomizados foi projetado para detectar fraturas, e nenhum direcionou-se especificamente a pessoas com deficiência extrema de selênio abaixo de 70 microgramas por litro. Continua tecnicamente possível que esse grupo menor, com deficiência mais grave, responda de modo diferente. Nenhum dos ensaios também pré-estratificou os participantes pela gravidade dentro da faixa de deficiência.

Mas a incerteza vale para os dois lados. Não há evidências de ensaios de que o selênio previna fraturas nesse grupo, e não houve sinal de remodelação óssea após a repleção nas populações estudadas. A ideia permanece não testada para o desfecho de fraturas, e não sustentada.

O veredito prático

Não tome suplementos de selênio para a saúde óssea. Dois ensaios randomizados — um com duração de seis meses usando selenito de sódio e outro com duração de cinco anos usando levedura de selênio — não encontraram melhora nos marcadores de remodelação óssea apesar da suplementação. As associações observacionais são reais, mas se ajustam à explicação mais simples de que o estado nutricional de selênio reflete uma adequação nutricional mais ampla.

Se a dieta provavelmente tem baixo teor de selênio, os alimentos são a primeira medida sensata. Frutos do mar e vísceras fornecem selênio, e castanhas-do-pará são fontes excepcionalmente concentradas; como seu teor de selênio varia, duas a três castanhas por semana é mais prudente do que tratá-las como mix de trilha. Discuta exames ou suplementação com um profissional de saúde se houver deficiência documentada, doença tireoidiana, má absorção ou outro motivo médico para controlar o estado nutricional de selênio. Para preservar os ossos, priorize intervenções com relevância clínica estabelecida: exercícios de resistência e impacto quando apropriados, ingestão adequada de proteína e cálcio, correção da deficiência de vitamina D, prevenção de quedas e avaliação de osteoporose quando o risco justificar.