Exercício na EM: O que melhora a caminhada e onde a ETCC se encaixa

O exercício aeróbico pode melhorar a velocidade de marcha, a resistência à caminhada e o equilíbrio em pessoas com esclerose múltipla (EM) leve a moderada. A questão mais difícil — quanto, com que intensidade e para quem — ainda não tem uma resposta definida. As evidências atuais também traçam um limite útil: programas de exercício voltados ao sistema motor melhoram os desfechos motores de forma mais consistente do que melhoram a fadiga, a aptidão cardiorrespiratória ou a cognição.

Esse limite importa ao escolher um plano de reabilitação. O treino de caminhada é uma base sensata para objetivos de mobilidade. A estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) anódica pode acrescentar um pequeno benefício motor quando aplicada em clínica imediatamente antes da fisioterapia. Nenhuma das intervenções deve ser apresentada como tratamento universal para todos os sintomas da EM.

O que o treino aeróbico melhora de forma confiável

Uma revisão sistemática e metanálise de 2021 sobre treino aeróbico incluiu 43 estudos e 1.070 participantes com EM. Em comparação com condições-controle, o treino aeróbico produziu benefícios estatisticamente significativos para o equilíbrio (P=.02), a velocidade de marcha (P=.02) e a resistência à caminhada (P=.03). Esses são desfechos centrados no paciente: atravessar um cômodo mais rapidamente, caminhar mais longe e reduzir a instabilidade são ganhos práticos.

A análise não estabeleceu uma dose universal. Sua análise de subgrupos constatou que programas contínuos baseados em caminhada apresentaram um sinal maior para velocidade de marcha do que métodos intervalados (χ²=9.36, P=.002). Isso é compatível com um princípio plausível de reabilitação: praticar a caminhada pode melhorar a caminhada. Mas a comparação foi post hoc, e não um ensaio comparativo direto pré-especificado. Ela gera uma hipótese prática; não prova que os intervalos sejam inferiores para todas as pessoas com EM.

Uma metanálise de 2024 sobre programas de exercício na EM também encontrou melhoras na mobilidade e no equilíbrio entre os tipos de exercício. Esse resultado independente torna o achado motor mais crível do que qualquer formato único de treinamento ou grupo de pesquisa poderia torná-lo.

Uma diferença média padronizada relatada para equilíbrio na revisão sobre treino aeróbico exige cautela. Um valor tão grande seria incomum na pesquisa em reabilitação e pode refletir, em parte, a combinação de medidas de equilíbrio muito diferentes, e não um único efeito clínico uniforme. As evidências publicadas sustentam um melhor equilíbrio em geral; elas não justificam tratar uma estatística agrupada incomumente grande como promessa de melhora drástica para um indivíduo.

Fadiga e aptidão física não são benefícios estabelecidos

A mesma metanálise sobre treino aeróbico encontrou melhora intragrupo na aptidão cardiorrespiratória e na fadiga, mas nenhum dos desfechos apresentou vantagem estatisticamente significativa sobre as condições-controle. Para aptidão cardiorrespiratória, a estimativa entre grupos foi DMP 0.14 (P=.19). Um participante pode melhorar durante um programa enquanto o programa ainda não supera o grupo de comparação. Essa distinção importa, especialmente quando a fadiga flutua e os grupos-controle recebem atenção, orientações ou outros cuidados.

A intensidade insuficiente é uma possível explicação. Um estudo de 2022 sobre exercício aeróbico de maior intensidade, com meta de pelo menos 60% do VO₂pico, relatou melhora da fadiga e da caminhada. Ele apoia investigar se muitos programas anteriores utilizaram intensidade baixa demais para modificar esses desfechos. Não resolve a questão: foi um estudo, não um programa replicado de comparação de doses concebido para provar que a intensidade explica os resultados nulos agrupados.

A fadiga em si não é um alvo único e bem definido. Um estudo de 2024 em EM progressiva associou o impacto da fadiga a fatores físicos e neurocomportamentais. Agrupar pessoas cuja fadiga tem diferentes determinantes pode diluir um efeito do tratamento. O exercício pode ajudar substancialmente algumas pessoas, mas as evidências atuais entre grupos não mostram que o treino aeróbico supere de forma confiável as alternativas para fadiga na população mais ampla com EM.

Use o exercício aeróbico para mobilidade e saúde geral e, depois, meça sua própria resposta de fadiga. Se a fadiga piorar após as sessões ou não melhorar apesar de um programa bem planejado, alterar a dose, o horário, a estratégia de resfriamento, o equipamento ou o plano de tratamento é mais racional do que simplesmente insistir mais.

Quem pode se beneficiar e quando a caminhada deixa de ser prática

A resposta ao treinamento varia. Um estudo de 2026 sobre preditores de resposta ao treino motor constatou que menor aptidão cardiorrespiratória inicial, maior comprometimento funcional, maior fadiga e marcha mais lenta predisseram maior melhora. Isso não prova que pessoas com maior incapacidade sempre respondam melhor, mas contraria a suposição de que apenas pacientes com comprometimento mínimo valham a pena ser incluídos em exercícios estruturados.

As evidências controladas para treino aeróbico e tDCS abrangem principalmente incapacidade leve a moderada, em linhas gerais, escores da Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS) de até cerca de 4 a 6. Pessoas com incapacidade para caminhar mais substancial precisam de programação individualizada, em vez de um plano de caminhada copiado. Um ensaio de viabilidade de 2024 constatou que o HIIT com equipamento adaptativo era viável em pessoas com EM e incapacidade para caminhar. Um ensaio piloto randomizado de 2026, em pessoas com fadiga grave e comprometimento da caminhada, constatou que o treino intervalado de velocidade de pico pode igualar ou superar a caminhada contínua de intensidade moderada para desfechos de fadiga e caminhada. Esses estudos questionam a ideia de que a caminhada contínua sirva para todos os níveis de incapacidade, mas nenhum fornece evidência definitiva de eficácia para EDSS acima de 6.

O acesso não precisa exigir comparecimento constante à clínica. Um ensaio randomizado de 2026 sobre reabilitação híbrida e remota testou um programa de oito semanas em 44 pessoas com escores EDSS de 0 a 4, tendo a velocidade de marcha como desfecho primário. Ele mostrou que modelos de exercício com suporte remoto podem oferecer reabilitação funcional sem que todas as sessões ocorram em uma clínica. Isso é relevante para a oferta de exercício, não uma autorização para levar toda tecnologia de reabilitação para a sala de estar.

A tDCS pode potencializar a fisioterapia, modestamente

A tDCS utiliza uma corrente elétrica fraca aplicada por meio de eletrodos no couro cabeludo. Na reabilitação da EM, o uso com melhor sustentação é restrito: estimulação anódica supervisionada sobre o córtex motor primário antes da fisioterapia.

Um ensaio randomizado, duplo-cego, de 2024 incluiu 40 pessoas com EM, com EDSS médio em torno de 3.5. Os participantes receberam 12 sessões de tDCS anódica — 2 mA por 20 minutos sobre o córtex motor primário — imediatamente antes de 60 minutos de fisioterapia individualizada, ou estimulação simulada antes da mesma terapia. Após sete semanas, o grupo ativo apresentou vantagens estatisticamente significativas nos escores da Escala de Equilíbrio de Berg e na velocidade de caminhada de 10 metros. As vantagens persistiram, com discreta melhora adicional, aos seis meses.

O resultado é encorajador, mas modesto. Vinte por cento dos participantes haviam desistido na avaliação de seis meses, o que reduz a precisão do acompanhamento. A mudança no equilíbrio aproximou-se, mas pode não ter excedido claramente, a diferença mínima clinicamente importante de cerca de 3.5 pontos relatada para a Escala de Equilíbrio de Berg na EM. A manutenção do efeito também não prova que a tDCS tenha reorganizado o córtex; a aprendizagem motora sustentada pela fisioterapia poderia explicar o padrão.

Uma revisão sistemática e metanálise de 2023 de ensaios randomizados de tDCS sustenta de forma independente benefícios para marcha e equilíbrio. Ela também sustenta contenção: nem o ensaio de 2024 nem a revisão encontraram benefício entre grupos para fadiga. O ensaio também não encontrou vantagem para frequência de quedas nem qualidade de vida. Mais corrente no mesmo circuito não significa automaticamente mais reabilitação. Um estudo randomizado de 2025 que combinou estimulação transcraniana e transespinal com treino de marcha assistido por robô encontrou resultados mistos, sem benefício adicional claro da estimulação espinal.

Não trate a tDCS como um biohack doméstico

O ensaio positivo de tDCS utilizou supervisão clínica presencial, monitoramento de impedância, posicionamento verificado dos eletrodos e fisioterapia imediata. O mecanismo proposto — aumentar temporariamente a excitabilidade corticoespinal para que a prática possa moldar vias motoras — permanece biologicamente plausível, mas não comprovado em estudos de neurofisiologia específicos para EM.

Um ensaio de 2025 de tDCS supervisionada remotamente com telerreabilitação por realidade virtual constatou que o modelo era viável e relatou alguns benefícios funcionais. Viabilidade não prova que a estimulação doméstica não supervisionada seja segura ou equivalente à aplicação em clínica. As lesões da EM variam em localização e extensão, a resposta individual à estimulação é imprevisível, e as evidências atuais não validam a tDCS feita por conta própria para EM.

O veredito prático

Estruture o exercício para EM em torno do desfecho que se pretende melhorar. Para caminhada, resistência e equilíbrio, o treino aeróbico tem as evidências mais fortes, e a caminhada contínua é um formato inicial razoável para pessoas que caminham. Para fadiga e aptidão cardiorrespiratória, use um plano individualizado e acompanhe os resultados, em vez de supor que as evidências agrupadas garantam um benefício. A terapia por exercício pode melhorar a função física sem melhorar a cognição, como mostrou um ensaio randomizado de 2023 em EM inicial, portanto os sintomas cognitivos precisam de sua própria avaliação e plano de tratamento.

Para alguém que já esteja em fisioterapia formal, a tDCS anódica supervisionada pode proporcionar um pequeno ganho adicional na marcha e no equilíbrio. Ela pertence a um programa clínico de reabilitação, não ao lado do liquidificador e dos suplementos. As evidências sustentam reabilitação motora direcionada; não sustentam uma resposta de ferramenta única para a EM.