Exercício na HFpEF: Por que o HIIT Não Superou o Treino Moderado

Para pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), o exercício estruturado pode melhorar a capacidade de exercício. Intervalos intensos não parecem melhorá-la mais do que o treinamento contínuo moderado.

Essa conclusão vem do maior ensaio clínico com comparação direta da área: após três meses, tanto o treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) quanto o treinamento contínuo moderado (MCT) melhoraram o consumo máximo de oxigênio em comparação apenas com orientações sobre atividade física, enquanto HIIT e MCT não diferiram significativamente entre si. O resultado desafia uma regra conhecida do condicionamento físico — intervalos mais intensos geralmente produzem maiores ganhos aeróbicos — e aponta para uma limitação específica da doença: muitas pessoas com ICFEp não conseguem elevar a frequência cardíaca normalmente durante o exercício.

A ICFEp pode manter a fração de ejeção normal, enquanto o coração ainda assim se enche mal e os pacientes continuam a sentir falta de ar durante a atividade. A intolerância ao exercício frequentemente determina a incapacidade no dia a dia. Portanto, o exercício é mais do que um complemento agradável; é uma das poucas intervenções com evidência de estudos randomizados para melhorar a capacidade física e a qualidade de vida.

O ensaio que testou diretamente a intensidade

O ensaio clínico randomizado OptimEx-Clin incluiu 180 adultos sedentários com ICFEp confirmada por ecocardiografia em cinco centros europeus. Os participantes tinham idade média de 70 anos, e 67% eram mulheres. Foram designados em proporções iguais para HIIT três vezes por semana durante 38 minutos, a 80% a 90% da reserva de frequência cardíaca; MCT cinco vezes por semana durante 40 minutos, a 35% a 50% da reserva de frequência cardíaca; ou uma sessão de orientação sobre atividade física baseada em diretrizes.

Após três meses de treinamento supervisionado, o VO2 de pico aumentou 1,1 mL/kg/min no grupo HIIT e caiu 0,6 mL/kg/min no grupo de orientações. A diferença ajustada entre os grupos foi de 1,5 mL/kg/min (IC de 95%, 0,4 a 2,7). O MCT aumentou o VO2 de pico em 1,6 mL/kg/min, em comparação com o mesmo declínio de 0,6 mL/kg/min com as orientações, resultando em uma diferença ajustada de 2,0 mL/kg/min (IC de 95%, 0,9 a 3,1).

Portanto, ambas as prescrições de exercício superaram apenas as orientações. Mas o HIIT não superou o MCT: a diferença direta foi de -0,4 mL/kg/min (IC de 95%, -1,4 a 0,6). Como esse intervalo de confiança cruza zero, o ensaio não encontrou uma vantagem de intensidade estatisticamente significativa.

A importância clínica merece consideração separada. Nenhum programa ativo atingiu a diferença mínima clinicamente importante de 2,5 mL/kg/min pré-especificada pelo ensaio. Esse limiar veio da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), não da ICFEp, portanto pode não ser o ponto de corte correto para essa população. Ainda assim, os ganhos medidos foram modestos, não uma licença para prometer um retorno dramático da capacidade juvenil de subir escadas.

Por que os intervalos mais intensos podem não ter vencido

Uma análise pré-especificada do OptimEx-Clin sobre incompetência cronotrópica oferece a explicação mais útil. Incompetência cronotrópica significa que a frequência cardíaca não aumenta adequadamente com o exercício. Entre 175 participantes avaliados no início do estudo, 51% atendiam à definição do estudo; a análise incluiu 144 participantes que concluíram o acompanhamento.

Os participantes com incompetência cronotrópica começaram com uma desvantagem significativa. Seu VO2 de pico médio foi de 16,5 versus 21,1 mL/kg/min entre aqueles sem essa condição, a carga máxima foi de 89 versus 116 watts, e a inclinação da eficiência ventilatória foi pior: 35,2 versus 32,6. As diferenças no VO2 de pico e na carga de trabalho tiveram valores de P inferiores a 0,001; a diferença na eficiência ventilatória teve valor de P de 0,014.

Três meses de HIIT ou MCT não melhoraram o índice cronotrópico, a frequência cardíaca de pico prevista nem a prevalência de incompetência cronotrópica. Todos os valores de P relatados para essas comparações foram superiores a 0,500, incluindo análises ajustadas para medicamentos que reduzem a frequência cardíaca. Ainda assim, ambos os grupos de exercício melhoraram o VO2 de pico e a carga máxima em comparação com o cuidado baseado em diretrizes.

Esse padrão sustenta, mas não prova diretamente, uma explicação periférica para os ganhos de condicionamento físico. O exercício pode ter melhorado o metabolismo do músculo esquelético, a função vascular, a extração de oxigênio ou alguma combinação desses fatores sem aumentar a reserva de frequência cardíaca. Os ensaios não mediram achados de biópsias musculares nem diferenças arteriovenosas de oxigênio, portanto o mecanismo permanece uma inferência, e não um diagrama completo de conexões.

O ensaio principal também não encontrou melhora mensurável nos marcadores de função diastólica nem nos peptídeos natriuréticos. Considerado juntamente com as medidas cronotrópicas inalteradas, esse resultado torna o remodelamento cardíaco central de grande magnitude uma explicação improvável para a melhora do VO2 de pico em três meses.

As evidências mais amplas apoiam o exercício, não a supremacia do HIIT

A principal conclusão é compatível com a literatura mais ampla. Uma revisão sistemática e metanálise de 2024 de Baral et al. constatou que o exercício estruturado melhorou o VO2 de pico e a qualidade de vida em comparação com o controle na ICFEp. Uma metanálise de 2023 de Lai et al. comparou protocolos de HIIT e MCT e documentou variação substancial entre os pequenos ensaios: a seleção de pacientes, a duração, o tamanho da amostra e o desenho do treinamento diferiram. Uma revisão de 2024 de Callum et al. também constatou que o exercício estruturado foi melhor do que o cuidado habitual, sem uma vantagem consistente do HIIT sobre o MCT.

Essas revisões não devem ser interpretadas como prova de que todos os programas funcionam igualmente bem para todos os pacientes. Elas sustentam um ponto prático: uma pessoa com ICFEp que consegue aderir ao treinamento moderado não tem motivo convincente, baseado em evidências, para supor que intervalos a 80% a 90% da reserva de frequência cardíaca produzirão maior benefício aeróbico.

A metanálise contraditória precisa de contexto

Uma análise chegou a uma conclusão diferente. Uma metanálise de 2023 de Siddiqi et al. reuniu três ensaios randomizados, totalizando 150 participantes, e relatou que o HIIT melhorou o VO2 de pico em 1,46 mL/kg/min a mais do que o MCT (IC de 95%, 0,88 a 2,05; P<0,00001). Relatou I²=0%, convencionalmente interpretado como ausência de heterogeneidade estatística observada.

Essa estimativa entra em conflito com o resultado direto do OptimEx-Clin. A base menor de evidências incluiu ensaios muito curtos — aproximadamente 15 participantes em um ensaio de quatro semanas e 19 em um ensaio de 12 semanas — além do OptimEx-Clin, que teve 120 participantes nos seus dois grupos de exercício e acompanhou os pacientes por 48 semanas. Diferenças na duração, na escala e no protocolo dos ensaios tornam um resultado combinado menos direto do que seu valor organizado de I² sugere. A descrição de heterogeneidade metodológica na revisão de Lai reforça essa cautela.

Uma metanálise em rede de 2023 de Gomes-Neto et al. classificou o HIIT perto do topo para melhora da capacidade aeróbica em comparação com o cuidado habitual. As classificações em rede são comparações indiretas, no entanto, e podem misturar diferenças na frequência, duração e supervisão do treinamento com diferenças na modalidade de exercício. Elas não anulam a maior comparação direta entre HIIT e MCT.

Os benefícios diminuíram quando a supervisão diminuiu

O OptimEx-Clin acompanhou os pacientes por 12 meses, passando do treinamento supervisionado para exercícios domiciliares telemonitorados após a fase inicial. Aos 12 meses, nenhuma comparação entre grupos permaneceu estatisticamente significativa. O estudo não consegue estabelecer exatamente por que as diferenças iniciais desapareceram, mas levanta uma preocupação prática: manter os ganhos com o exercício pode exigir mais apoio contínuo do que o fornecido pela transição para o treinamento domiciliar.

A retenção foi forte para um ensaio de um ano em uma população mais velha com múltiplas condições de saúde: 92% concluíram a avaliação de três meses e 86% concluíram 12 meses. O estudo foi registrado prospectivamente e utilizou análise cega de laboratório central para seu desfecho primário. Os participantes e a equipe de avaliação não foram cegados, o que poderia afetar desfechos subjetivos, como medidas de qualidade de vida.

Os dados de segurança também justificam uma interpretação ponderada. Eventos coronarianos agudos ocorreram em 7% dos participantes do HIIT, 5% dos participantes do MCT e 8% dos participantes do grupo de cuidado baseado em diretrizes. O ensaio não teve poder estatístico para estabelecer diferenças de segurança, portanto essas taxas não comprovam equivalência nem identificam um programa como mais seguro. As prescrições de exercício para ICFEp devem fazer parte do cuidado clínico, especialmente para pessoas com sintomas, doença instável ou esquemas medicamentosos complexos.

O que isso muda na prática

Para adultos estáveis e sedentários com ICFEp, as evidências favorecem o exercício aeróbico estruturado em vez de apenas orientações. Elas não favorecem o HIIT em relação ao MCT para melhorar o VO2 de pico após três meses. Preferência, tolerância, supervisão, acesso, limitações ortopédicas e a capacidade de manter a frequência devem orientar a escolha entre os dois.

A incompetência cronotrópica pode explicar por que a intensidade tem menor retorno nessa doença do que em populações mais saudáveis. Ela também é um alvo de pesquisa, ainda não uma resposta terapêutica. Estudos futuros precisam testar se corrigir uma resposta comprometida da frequência cardíaca, estender programas supervisionados ou adaptar o exercício para subgrupos comuns, como pessoas com diabetes tipo 2 ou deficiência de ferro, altera a resposta.

Veredito: Na ICFEp, o exercício consistente tem melhores evidências do que buscar intensidade máxima. O benefício mensurável é modesto, e o maior ensaio direto constatou que o treinamento moderado acompanhou o HIIT.