Exercício na HFpEF: o Que o Treinamento Pode — e Não Pode — Fazer

O exercício é uma das poucas intervenções que melhoram de forma consistente o funcionamento e o bem-estar das pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). Ele melhora a capacidade de exercício e a qualidade de vida em ensaios randomizados. Ainda não foi demonstrado que reduza mortes ou hospitalizações por insuficiência cardíaca.

Essa distinção importa porque a ICFEp é uma doença grave, não um diagnóstico apenas levemente inconveniente, com uma fração de ejeção tranquilizadora. Um relatório recente de ensaio de fase 2 cita uma sobrevida em cinco anos, em nível de registro, de 35% a 40%. O tratamento medicamentoso melhorou após décadas de resultados decepcionantes: os inibidores de SGLT2 e a finerenona reduzem os desfechos de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca. Ainda assim, o risco residual permanece alto, e nenhuma classe de medicamentos produziu o benefício claro sobre a mortalidade observado com o tratamento neuro-hormonal na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Para pessoas com ICFEp, o exercício estruturado faz parte de um plano baseado em evidências. Ele deve acompanhar o tratamento orientado pelo clínico para pressão arterial, diabetes, obesidade, fibrilação atrial, doença renal e outros fatores contribuintes — não substituí-lo.

O exercício modifica desfechos funcionais, não a sobrevida comprovada

As evidências mais robustas sobre exercício vêm de uma revisão sistemática e metanálise de 2024 de Baral et al. Ela reuniu 14 ensaios clínicos randomizados com 629 participantes. O participante médio tinha 68,1 anos, e 63,2% eram mulheres. Entre treinamento de resistência, treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT), treinamento dos músculos inspiratórios e estimulação elétrica funcional, o exercício melhorou o consumo máximo de oxigênio, a distância percorrida em seis minutos e os escores de qualidade de vida do Minnesota Living With Heart Failure.

São desfechos relevantes. O consumo máximo de oxigênio reflete a capacidade cardiorrespiratória; o teste de caminhada de seis minutos reflete o que uma pessoa consegue fazer fora de um laboratório de fisiologia; os escores de qualidade de vida capturam o custo diário da falta de ar e da fadiga. Mas eles continuam sendo desfechos substitutos e relatados pelos pacientes, não uma prova de que o treinamento modifique a trajetória de mortalidade da doença.

Os ensaios agrupados eram pequenos demais para detectar com confiabilidade diferenças em morte ou hospitalização. A amostra combinada incluiu 629 pessoas, e os programas variaram substancialmente quanto à idade, ao tamanho corporal, à prevalência de diabetes, à prevalência de fibrilação atrial, ao método de exercício e à duração. Um melhor resultado no teste de caminhada vale a pena. Ele simplesmente não responde à mesma pergunta sobre se um programa previne uma internação por insuficiência cardíaca.

Duas revisões independentes apontam na mesma direção. Uma metanálise de 2022 de Boulmpou et al. constatou que programas de exercício melhoraram a reserva cardiorrespiratória na ICFEp. Uma revisão sistemática de 2025 sobre reabilitação cardíaca também identificou melhorias funcionais e clínicas nas evidências revisadas. A concordância entre as revisões aumenta a confiança de que o exercício supervisionado e estruturado pode melhorar a capacidade funcional. Ela não transforma os ensaios disponíveis em ensaios de mortalidade.

Tempo suficiente para adaptar-se, praticidade suficiente para continuar

Na revisão de Baral, programas com duração de pelo menos 12 semanas superaram os programas mais curtos. Os protocolos de resistência geralmente utilizaram 60% a 70% da reserva de frequência cardíaca ou do consumo máximo de oxigênio por 12 a 20 semanas. Os protocolos de HIIT variaram de 4 a 52 semanas e, com frequência, tiveram como alvo 80% a 90% da frequência cardíaca máxima ou da reserva de frequência cardíaca. O treinamento dos músculos inspiratórios foi tipicamente realizado duas vezes ao dia, por 20 minutos por sessão, durante 12 a 24 semanas.

Estes são protocolos de estudo, não uma prescrição universal. A ICFEp é heterogênea: algumas pessoas têm obesidade, diabetes, fibrilação atrial, doença pulmonar, fragilidade, limitações ortopédicas ou tudo isso. Um programa de reabilitação cardíaca pode individualizar a intensidade, monitorar sintomas e elaborar um plano que a pessoa consiga de fato manter. A adesão não é um desfecho secundário quando a intervenção é o treinamento; ela é a própria intervenção.

O HIIT não tem vantagem comprovada sobre o treinamento contínuo moderado

O HIIT costuma atrair atenção porque parece eficiente e fisiologicamente ambicioso. As melhores evidências de comparação direta não mostram que ele supere o treinamento contínuo moderado (TCM) na ICFEp.

O OptimEx-Clin, o maior e mais longo ensaio individual incluído na revisão de Baral, randomizou 176 participantes para 52 semanas de ciclismo. O HIIT teve como alvo 80% a 90% da reserva de frequência cardíaca; o TCM, 35% a 50%. O ensaio não encontrou superioridade do HIIT na melhora do consumo máximo de oxigênio.

Estudos menores haviam sugerido uma vantagem do HIIT, mas a comparação maior, de um ano, não a confirmou. Isso pode refletir diferenças no tamanho da amostra, na duração, na adesão ou na dificuldade de oferecer treinamento muito intenso a pessoas com comorbidades importantes. A conclusão prática é direta: escolher o formato que um paciente possa realizar com segurança e manter. As evidências apoiam ambas as abordagens para desfechos funcionais; elas não estabelecem uma hierarquia para o HIIT.

O que os marcadores de intolerância ao exercício podem indicar

Vários estudos observacionais descrevem características cardíacas e hemodinâmicas associadas a baixa capacidade de exercício. Elas são úteis para compreender o problema e desenhar ensaios futuros. Não comprovam que o exercício reverta essas características.

Em adultos mais velhos com obesidade e ICFEp, Singleton et al. constataram que a rigidez do átrio esquerdo predisse independentemente a intolerância ao exercício e a qualidade de vida. Isso torna a rigidez do átrio esquerdo um marcador de comprometimento funcional nessa população. Não mostra que o treinamento aeróbico reduza a rigidez do átrio esquerdo.

Um estudo internacional multicêntrico de coorte de 2025 de Rowe et al. incluiu 2.876 pessoas com fração de ejeção de pelo menos 50%, entre elas 347 com ICFEp. O volume diastólico final do ventrículo esquerdo predisse independentemente a aptidão cardiorrespiratória e a independência funcional. O estudo foi observacional e incluiu atletas, não atletas saudáveis, pessoas com dispneia inexplicada e pessoas com ICFEp. Portanto, ele identifica um preditor estrutural em uma ampla população com fração de ejeção normal, não um alvo terapêutico induzido pelo exercício na ICFEp.

Da mesma forma, Morales-Oyarvide et al. relataram que o índice de ganho hemodinâmico se correlacionou com a capacidade de exercício na ICFEp. Uma reserva comprometida está associada a pior desempenho. Ainda não se sabe se o exercício pode melhorar esse índice o suficiente para alterar os desfechos clínicos.

É tentador traçar uma linha limpa do treinamento à remodelação cardíaca e à maior sobrevida. A biologia raramente oferece setas tão organizadas. Esses estudos tornam a hipótese plausível; nenhum a testa.

A inflamação e a doença metabólica moldam o contexto

A ICFEp frequentemente se desenvolve no contexto de hipertensão, obesidade, diabetes, disfunção renal e inflamação sistêmica. Em uma análise de 374 pessoas com ICFEp, Alogna et al. constataram que os participantes com os níveis mais altos de interleucina-6 apresentavam maior índice de massa corporal, mais diabetes, pior função renal e menor tolerância ao exercício. Isso sustenta um modelo de doença inflamatória, mas não mostra que o exercício reduza a interleucina-6 na ICFEp nem que reduzir o biomarcador melhore os desfechos.

Um estudo observacional de 2025 sobre tecido adiposo epicárdico também associou maior carga de tecido a comorbidades metabólicas, incluindo obesidade e diabetes. A associação ajuda a explicar por que o tratamento dos fatores de risco importa. Ela não estabelece que o exercício reduza a gordura epicárdica na ICFEp.

Os medicamentos reduziram a lacuna, mas não a eliminaram

O exercício não deve ser apresentado como o único tratamento que importa. Uma revisão de 2023 de Pandey et al. descreve como os inibidores de SGLT2 transformaram uma área que resistiu ao tratamento medicamentoso eficaz por décadas. Mais recentemente, o relatório de 2026 de Nassiri et al. afirma que os inibidores de SGLT2 e a finerenona reduziram os desfechos de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca na ICFEp.

Isso é um avanço real, mas não justifica alegações de que a farmacoterapia resolveu a ICFEp. As evidências resumidas aqui não fornecem estimativas de ensaios individuais para os principais estudos de medicamentos, portanto este artigo não pode classificar medicamentos por tamanho de efeito nem definir qual paciente deve receber qual terapia. Essas decisões exigem cuidado clínico individualizado.

Outros sinais continuam mais limitados. O ensaio INABLE-Training testou nitrito inorgânico como adjuvante ao exercício em um desenho multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, mas as informações disponíveis no resumo não fornecem a estimativa agrupada do efeito sobre o consumo máximo de oxigênio necessária para uma conclusão firme. Uma análise da espironolactona relatou um desfecho de biomarcador de fibrose, o propeptídeo carboxiterminal do procolágeno tipo I, em vez de resultados de mortalidade ou hospitalização. Biomarcadores podem orientar pesquisas; eles não podem substituir desfechos dos pacientes.

Pule a propaganda de vendas do EGCG

O EGCG, um polifenol do chá-verde, tem um sinal em camundongos: 40 fêmeas de camundongo C57BL/6 foram divididas em quatro grupos de 10. Trata-se de trabalho pré-clínico, não de uma recomendação de tratamento. Nenhum ensaio randomizado ou estudo de coorte em humanos nesta base de evidências mostra que o EGCG melhore a função diastólica na ICFEp, e não há dados humanos sobre ICFEp que orientem dose, duração, biodisponibilidade ou segurança. Suplementos não se tornam evidência clínica por vestir um jaleco.

A conclusão útil

Na ICFEp, o treinamento físico estruturado de pelo menos 12 semanas tem as evidências randomizadas mais consistentes de melhora do consumo máximo de oxigênio, da capacidade de caminhada e da qualidade de vida. O treinamento contínuo moderado e o HIIT se encaixam nessas evidências; o ensaio OptimEx-Clin, com 176 pessoas, não encontrou vantagem do HIIT no consumo máximo de oxigênio após 52 semanas.

O limite honesto é igualmente claro. Os ensaios de exercício não estabeleceram redução de mortes ou hospitalizações, e marcadores observacionais como rigidez do átrio esquerdo, volume ventricular, interleucina-6 e ganho hemodinâmico não são mecanismos comprovadamente modificáveis pelo exercício. Use a reabilitação cardíaca quando disponível, estruture o programa em torno da segurança e da adesão e trate a ICFEp como a condição clínica de alto risco que ela é.