Exercício, escitalopram e ansiedade em doenças cardíacas

Para pessoas com doença arterial coronariana estável e ansiedade clinicamente significativa, o exercício supervisionado melhorou os sintomas ao longo de 12 semanas. O escitalopram também. O placebo também. Esse último resultado merece destaque: o próprio ambiente clínico estruturado coincidiu com uma grande parcela da melhora.

No ensaio clínico randomizado UNWIND, o escitalopram produziu a maior redução nos escores de ansiedade. O exercício reduziu a ansiedade em apenas cerca de 0,5 ponto a mais que o placebo, uma diferença que não alcançou significância estatística. Ambos os tratamentos ativos, no entanto, reduziram as catecolaminas urinárias de 24 horas em relação ao placebo, um marcador da atividade do sistema nervoso simpático. Isso é biologicamente interessante para a doença cardíaca, mas não comprova menos infartos, arritmias ou mortes.

O argumento prático a favor do exercício continua forte: ele pode melhorar o condicionamento físico e pode ajudar na ansiedade, evitando preocupações específicas de medicamentos. Mas o ensaio não mostra que o exercício se equipara ao escitalopram para ansiedade, e certamente não mostra que uma menor dosagem de catecolaminas garanta melhores desfechos cardiovasculares.

O que o UNWIND realmente testou

O UNWIND incluiu 128 adultos sedentários com mais de 40 anos, com doença arterial coronariana estável e sintomas elevados de ansiedade ou um transtorno de ansiedade diagnosticado. A idade média era de 64,6 anos, e 71% eram homens. Nenhum recebia tratamento de saúde mental ao entrar no ensaio.

Os participantes foram distribuídos aleatoriamente para um de três tratamentos de 12 semanas: exercício aeróbico supervisionado três vezes por semana, a 70% a 85% da reserva de frequência cardíaca; escitalopram titulado até 20 mg por dia; ou um comprimido placebo correspondente. O estudo mediu a ansiedade com a subescala de Ansiedade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, ou HADS-A, e também avaliou a variabilidade da frequência cardíaca, a sensibilidade do barorreflexo, a dilatação mediada por fluxo e as catecolaminas urinárias de 24 horas.

Esse desenho é importante. O exercício não foi comparado a não fazer nada ou a uma lista de espera. Ele foi confrontado com um comprimido placebo dentro de um programa de pesquisa estruturado, o que torna a comparação mais útil — e uma pequena diferença mais difícil de interpretar como um efeito terapêutico relevante.

O escitalopram teve o maior efeito sobre a ansiedade

Todos os três grupos melhoraram na HADS-A. Os escores caíram 3,5 pontos com placebo (IC de 95%, −4,5 a −2,4), 4,0 pontos com exercício (IC de 95%, −4,7 a −3,2) e 5,7 pontos com escitalopram (IC de 95%, −6,4 a −5,0). Um paciente que considerasse apenas a mudança em relação ao início poderia concluir, de forma razoável, que todas as opções funcionaram.

Ensaios randomizados fazem uma pergunta mais exigente: quanto cada tratamento ativo acrescentou além da experiência compartilhada pelo grupo placebo? O exercício acrescentou aproximadamente 0,5 ponto na HADS-A além do placebo, e essa diferença não foi estatisticamente significativa. O escitalopram superou o exercício em 1,67 ponto (IC de 95%, −2,68 a −0,66; P=0,002) e também superou o placebo por uma margem comparável.

A interpretação mais defensável é simples. Neste estudo, o escitalopram reduziu a ansiedade mais do que o exercício. O exercício produziu uma estimativa pontual favorável, mas o ensaio não conseguiu excluir um efeito pequeno — ou nenhuma vantagem sobre o placebo.

Uma redução de 3,5 pontos no grupo placebo significa que o conteúdo do tratamento foi apenas parte da história. Contato clínico regular, monitoramento, expectativas e a tendência de escores de sintomas excepcionalmente altos se aproximarem de valores médios podem ter contribuído.

Isso não torna o alívio imaginário. Significa que o ensaio não consegue separar com clareza os efeitos do medicamento, os efeitos do exercício, a regressão à média e os efeitos terapêuticos de um programa clínico de apoio. O resultado do placebo lembra que o cuidado da ansiedade envolve mais do que o ingrediente ativo impresso em um rótulo.

O resultado do biomarcador cardíaco é promissor, mas incompleto

Tanto o exercício quanto o escitalopram reduziram as catecolaminas urinárias de 24 horas em comparação com o placebo (F_1,127=4,93; P=0,01). O escitalopram também superou o exercício nessa medida (F_1,127=4,37; P=0,04). As catecolaminas refletem a ativação simpática, portanto uma redução é compatível com a ideia de que ambos os tratamentos podem reduzir a sinalização fisiológica do estresse.

O UNWIND não encontrou diferenças entre os grupos na variabilidade da frequência cardíaca, na sensibilidade do barorreflexo ou na dilatação mediada por fluxo. Todos os grupos mudaram de modo semelhante nessas medidas. Com aproximadamente 43 pessoas por grupo e biomarcadores que variam consideravelmente dentro de um mesmo indivíduo, esses resultados nulos são inconclusivos, e não uma prova de que o exercício não tenha efeito autonômico ou vascular.

Ainda assim, o resultado das catecolaminas tem uma limitação importante. A redução de catecolaminas urinárias é um desfecho de biomarcador, não um desfecho de evento clínico. O ensaio não testou eventos cardiovasculares adversos maiores, morte cardíaca súbita ou mortalidade, e não estabelece as catecolaminas urinárias como um substituto que preveja esses desfechos na doença arterial coronariana estável.

Por que pesquisas mais amplas sobre exercício não resolvem essa questão

O exercício conta com evidências substanciais para sintomas depressivos em muitas populações. Uma metanálise de 2024 de ensaios de HIIT, incluindo 34 ensaios randomizados e 1.607 participantes, relatou uma redução pequena, mas estatisticamente significativa, dos sintomas depressivos em comparação com condições-controle (diferença média padronizada −0,40, IC de 95%, −0,60 a −0,20). Uma metanálise em rede de 2024 em adultos mais velhos, uma análise de 2025 em mulheres na menopausa e uma metanálise de 2024 sobre depressão perinatal também constataram que intervenções de exercício podem reduzir sintomas depressivos.

Esses achados sustentam o exercício como uma intervenção psicologicamente ativa. Eles não derrubam o UNWIND porque respondem a perguntas diferentes. A maioria mediu depressão, e não ansiedade, e nenhuma estudou a população mais velha e sedentária com doença arterial coronariana estável incluída no UNWIND. Depressão e ansiedade se sobrepõem, mas não são desfechos intercambiáveis. Um resultado em depressão perinatal não pode ser colado à ansiedade na reabilitação cardíaca como um rótulo novo em um pote velho.

A intensidade e a dose também podem ser importantes. Uma metanálise de 2025 sobre exercício de alta intensidade para depressão encontrou melhora significativa dos sintomas em populações sem doença cardíaca, enquanto uma metanálise em rede de 2025 em adolescentes relatou que o tipo, a intensidade e a duração do exercício moderaram os desfechos de depressão. Esses estudos levantam uma hipótese razoável: um programa mais longo, mais intenso ou mais variado poderia ter produzido um efeito maior sobre a ansiedade no UNWIND. Eles não podem estabelecê-lo. O UNWIND utilizou um programa aeróbico de intensidade moderada a vigorosa, supervisionado por profissionais de saúde, em adultos mais velhos com doença cardíaca, e não protocolos de alta intensidade em coortes mais jovens ou psiquiátricas.

O condicionamento físico tem apoio mais forte que o alívio da ansiedade na reabilitação cardíaca

A prescrição de exercício no UNWIND não foi inútil por não superar decisivamente o placebo na ansiedade. Uma revisão sistemática e metanálise de 2025 de Collins et al. encontrou relações dose-resposta entre exercício aeróbico e melhorias no consumo máximo de oxigênio em populações de reabilitação cardíaca. O consumo máximo de oxigênio é uma medida de condicionamento físico, não uma medida de ansiedade, catecolaminas, variabilidade da frequência cardíaca, sensibilidade do barorreflexo ou função vascular. Mas ele sustenta a justificativa estabelecida para o treinamento aeróbico supervisionado em pessoas com doença coronariana.

Da mesma forma, um ensaio de 2023 sobre exercício agudo de membros superiores em condições de frio mostrou que a sensibilidade do barorreflexo pode ser medida e alterada por um desafio hemodinâmico relacionado ao exercício na doença arterial coronariana estável. Ele não mostra que o treinamento físico crônico melhora a sensibilidade do barorreflexo e, portanto, não pode confirmar nem refutar o resultado nulo crônico do UNWIND.

Quem deve aplicar esses achados?

O UNWIND se aplica mais diretamente a adultos mais velhos, sedentários, com doença arterial coronariana estável e ansiedade clinicamente importante, que ainda não estejam em tratamento de saúde mental. Sua amostra com 71% de homens limita a confiança de que mulheres responderiam de forma semelhante. A duração de 12 semanas e o tamanho modesto da amostra por grupo também deixam em aberto se uma dose diferente de exercício alteraria os resultados de biomarcadores ou ansiedade.

Pessoas sem doença arterial coronariana não devem tratar este ensaio como uma ferramenta personalizada de decisão entre exercício e ISRS. A literatura mais ampla sobre exercício sustenta benefícios para o humor, especialmente para depressão, mas este estudo específico testou uma população cardíaca sob restrições médicas e supervisão.

Decisões sobre escitalopram também exigem um contexto clínico que o UNWIND não resolve. Questões sobre prolongamento do QTc, efeitos plaquetários e risco de sangramento com tratamento antiplaquetário concomitante são relevantes na doença arterial coronariana. Discuta-as com o profissional clínico que gerencia tanto a ansiedade quanto o esquema cardíaco.

A conclusão honesta

Para quem tem doença arterial coronariana estável e ansiedade, o exercício aeróbico supervisionado é uma parte sensata do cuidado: é compatível com a reabilitação cardíaca, tem benefícios estabelecidos para o condicionamento físico e, no UNWIND, foi associado a catecolaminas urinárias mais baixas do que o placebo. Ele também pode melhorar os sintomas de ansiedade.

Não escolha o exercício em vez do escitalopram porque este ensaio comprovou que ambos funcionam igualmente bem para a ansiedade. Não comprovou. O escitalopram produziu a maior redução na HADS-A, enquanto o exercício não superou significativamente o placebo. A lição maior do ensaio é menos glamorosa e mais útil: o tratamento da ansiedade funciona melhor quando inclui um plano estruturado e de apoio — e o plano deve ser construído em torno do paciente, não de uma manchete.