TMF para SII: sinal de qualidade de vida, sem evidência duradoura

O transplante de microbiota fecal (TMF) pode melhorar a qualidade de vida de pessoas com síndrome do intestino irritável, mas não demonstrou superioridade consistente em relação ao placebo para os sintomas que os pacientes normalmente desejam tratar: dor abdominal e alteração dos hábitos intestinais. Essa divisão explica o impasse atual. A biologia é plausível, os ensaios agrupados mostram um sinal, e as diretrizes clínicas ainda não recomendam o TMF para SII.

A SII pós-infecciosa oferece o caso de teste mais claro. Após uma gastroenterite bacteriana, algumas pessoas desenvolvem diarreia persistente, dor e sensibilidade intestinal. Um estudo de 2025 mapeou anormalidades mensuráveis da barreira colônica e moleculares em pessoas com SII pós-infecciosa desencadeada por Campylobacter. Ainda assim, o único ensaio direcionado de TMF encontrou uma vantagem sintomática inicial que desapareceu em poucas semanas. O tratamento tem uma justificativa. Ainda não tem evidência duradoura.

Um benefício para a qualidade de vida, com um asterisco importante

Uma revisão sistemática e metanálise de 2022 agrupou 19 ensaios clínicos randomizados de TMF para SII. Em comparação com placebo, o TMF melhorou os escores de qualidade de vida específicos para SII em cada acompanhamento relatado: uma diferença média de 7,47 pontos em quatro semanas (IC de 95%, 2,05 a 12,89; p=.04), 9,99 pontos em 12 semanas (IC de 95%, 5,78 a 14,19; p<.00001) e 8,49 pontos em 24 semanas (IC de 95%, 0,47 a 16,52; p=.04).

A estimativa de 12 semanas foi a mais precisa. Ainda assim, uma diferença estatisticamente significativa em um questionário não estabelece automaticamente um efeito terapêutico clinicamente significativo para todos os pacientes. Medidas de qualidade de vida podem captar fadiga, sono, ansiedade, funcionamento social e o ônus prático de viver em função de um intestino caprichoso. Esses desfechos importam. Também não respondem à mesma pergunta que um escore de gravidade dos sintomas de SII obtido em uma consulta específica.

Na mesma metanálise, comparações diretas entre TMF e placebo não encontraram superioridade estatisticamente significativa para os escores do Sistema de Pontuação de Gravidade da SII (IBS-SSS) ou para a melhora global dos sintomas. Em dados de TMF de braço único, 57,8% dos receptores melhoraram (IC de 95%, 45,6% a 69,9%) e o IBS-SSS caiu em média 74 pontos (IC de 95%, −101,7 a −46,3). Mas esses resultados de antes e depois não podem mostrar quanto da melhora veio do TMF, em vez de resposta ao placebo, flutuação dos sintomas, participação no ensaio ou outros cuidados.

Uma metanálise independente de ensaios randomizados de 2023 também relatou um sinal de qualidade de vida. Essa convergência merece atenção, embora as revisões incluam estudos sobrepostos e, portanto, não correspondam a dois conjuntos de dados clínicos totalmente independentes.

Por que os ensaios de SII são difíceis de interpretar

A SII é um distúrbio da interação intestino-cérebro, não uma única doença com uma lesão e um único reparo. Composição microbiana, função da barreira epitelial, sinalização imunológica, metabólitos microbianos, motilidade, dieta, estresse e sensibilidade visceral podem contribuir. Uma revisão de 2025 sobre pesquisas do microbioma na SII descreve a disbiose como associada à SII por meio de vias relacionadas à barreira, à imunidade, aos metabólitos e ao eixo intestino-cérebro. Associação não prova que um determinado padrão microbiano cause a SII de uma pessoa — nem que substituir a microbiota das fezes a reverta.

As respostas ao placebo também são altas em ensaios gastrointestinais funcionais. Isso não torna a melhora imaginária; torna mais difícil detectar o efeito incremental de uma intervenção. Estudos de TMF acrescentam mais fontes de variação: cápsulas orais versus administração invasiva, material fresco versus processado, dose, preparo, seleção de doadores, subtipo do receptor e duração do acompanhamento. A revisão de 19 ensaios não relatou estatísticas de heterogeneidade I² no texto disponível da publicação, portanto os leitores não podem avaliar quão consistentes foram suas estimativas agrupadas entre esses protocolos distintos.

Uma metanálise de 2023 de ensaios de TMF por via invasiva chegou a uma conclusão sóbria: a colonoscopia e outros métodos invasivos de administração não produziram superioridade consistente em relação ao placebo para os desfechos de sintomas da SII. A colonoscopia pode administrar um grande inóculo diretamente no cólon, mas uma via de administração mais elaborada não é evidência de melhor resultado clínico.

A SII pós-infecciosa tem a justificativa molecular mais forte

A SII pós-infecciosa desencadeada por Campylobacter parece biologicamente distinta o suficiente para ser estudada isoladamente. Em um estudo caso-controle de 2025, pesquisadores compararam 51 pessoas com SII pós-infecciosa desencadeada por Campylobacter com 39 voluntários saudáveis pareados por idade e sexo. A permeabilidade colônica foi maior no grupo com SII: a excreção cumulativa de lactulose entre 2 e 24 horas foi de 4,4 ± 0,5 mg versus 2,6 ± 0,3 mg (p=.01). A razão lactulose-para-13C-manitol também foi maior, 0,019 ± 0,001 versus 0,016 ± 0,012 (p=.03).

A permeabilidade do intestino delgado proximal e os limiares sensoriais retais eram normais, o que localizou a anormalidade medida no intestino distal, em vez de em todo o trato ao mesmo tempo. Os pesquisadores também encontraram 2.036 genes diferencialmente expressos com um limiar de taxa de falsas descobertas abaixo de 0,05: 712 estavam superexpressos e 1.324 subexpressos. Os genes superexpressos incluíam DUOX2 e IL17REL, enquanto análises integradas relacionaram a composição do microbioma, a permeabilidade e alterações em metabólitos relacionados a poliaminas e histamina.

Esses resultados descrevem uma assinatura molecular; não provam que alterações no microbioma tenham causado todas as anormalidades, nem que o TMF normalizará a expressão de DUOX2, a permeabilidade ou os metabólitos. As alterações de metabólitos em vezes não foram totalmente relatadas no texto acessível, portanto não devem ser infladas para alegações clínicas precisas. As marcantes contagens de genes estratificadas por sexo no estudo — 3.153 genes diferencialmente expressos em mulheres e três em homens — também exigem cautela, porque uma distribuição desigual do tamanho das amostras poderia produzir esse contraste.

O ensaio direcionado de TMF produziu um sinal de duas semanas

Um ensaio clínico randomizado de 2022 testou a próxima pergunta óbvia: o TMF poderia ajudar pessoas com SII pós-infecciosa? O estudo aberto, de centro único, incluiu 59 pacientes, designando 30 para uma única administração de TMF por colonoscopia e 29 para cuidados padrão. O doador era um homem de 38 anos previamente selecionado; o transplante utilizou 50 a 80 g de fezes frescas preparadas em solução salina e glicerol.

Os receptores de TMF apresentaram resultados superiores no IBS-SSS em duas semanas. A vantagem não foi mantida em quatro ou 12 semanas. Este é um sinal de prova de conceito, não uma evidência de eficácia duradoura. A ausência de cegamento pode amplificar os efeitos de expectativa, e um único centro usando um único doador não permite saber se outra clínica, outro doador, outro preparo ou outro grupo de pacientes obteria o mesmo resultado.

O ensaio descreveu o TMF como seguro e viável, com distensão abdominal transitória e alteração na frequência das fezes entre os principais efeitos adversos relatados. No entanto, o relatório disponível não fornece taxas detalhadas de eventos adversos, classificação de gravidade ou avaliações de causalidade. “Seguro e viável” é uma formulação útil, mas incompleta para uma intervenção invasiva que envolve material biológico de doador.

O argumento molecular para o TMF na SII pós-infecciosa é mais forte do que o argumento clínico para prescrevê-lo.

O subtipo importa mais do que o rótulo de SII

A SII pós-infecciosa não é uma categoria uniforme. Uma revisão de 2024 sobre SII após infecção por C. difficile relata que até 25% dos pacientes em recuperação de infecção tratada com antibióticos desenvolvem sintomas funcionais semelhantes aos da SII pós-infecciosa. Essa população começa com um microbioma reduzido por antibióticos e pode diferir substancialmente da doença associada a Campylobacter. Os resultados de uma não devem ser transferidos sem cuidado para a outra, muito menos para SII com predomínio de constipação, padrão misto ou não infecciosa.

Pequenos estudos de subtipos oferecem hipóteses, não um atalho em torno desse problema. Um estudo examinou alterações relacionadas ao TMF em marcadores enteroendócrinos na SII com predomínio de diarreia, enquanto outro incluiu apenas 18 pessoas com SII-D e ansiedade e depressão. A segunda população pode ter um perfil distinto de interação intestino-cérebro, e sua amostra é pequena demais para conclusões firmes sobre eficácia ou segurança.

Como interpretar estas evidências

As orientações clínicas atuais não recomendam o TMF para SII. Uma revisão de 2025 sobre TMF para distúrbios da interação intestino-cérebro descreve os resultados para SII como incertos e observa que as diretrizes não endossaram o procedimento. Esse julgamento se ajusta às evidências: um sinal repetível de qualidade de vida, resultados inconsistentes para sintomas, protocolos heterogêneos, efeitos de doadores incertos e detalhes limitados sobre segurança a longo prazo.

Para alguém com SII pós-infecciosa documentada após gastroenterite bacteriana, o TMF tem a justificativa biológica mais coerente entre todos os subtipos de SII estudados aqui. Ainda assim, ele pertence a um ensaio clínico bem desenhado e cego, com acompanhamento prolongado e desfechos moleculares — não como um tratamento estabelecido adquirido com base na força de um resultado de duas semanas. O campo precisa de ensaios que estratifiquem pelo gatilho infeccioso, usem triagem e preparo padronizados de doadores, meçam o enxerto e testem se doses repetidas produzem alívio duradouro dos sintomas.