Tratamentos não medicamentosos para DII: por que o TFM lidera na RCU, não na doença de Crohn

O transplante de microbiota fecal (TMF) tem o melhor histórico entre as terapias voltadas ao microbioma para colite ulcerativa ativa, mas esse resultado não se estende à doença de Crohn. Enquanto isso, uma análise mais ampla de tratamentos não medicamentosos para DII classificou a acupuntura/moxabustão em primeiro lugar para indução de remissão e a dieta em primeiro para manutenção. Esses achados não são mutuamente excludentes. Eles respondem a perguntas diferentes, em conjuntos de tratamentos distintos, com diferentes proporções de colite ulcerativa (CU) e doença de Crohn (DC).

A conclusão útil é mais específica do que "uma terapia não medicamentosa vence". Para CU ativa, o TMF combinado por colonoscopia e enema liderou a categoria de microbioma em desfechos clínicos e endoscópicos. Para DC, nenhuma formulação direcionada ao microbioma superou significativamente o placebo na mesma análise. A dieta pode ajudar como parte do cuidado da DII, especialmente em contextos selecionados, mas sua classificação no nível da categoria se baseia em evidências subjacentes de baixa certeza. A acupuntura/moxabustão merece atenção, não uma promoção a tratamento de primeira linha, após uma única metanálise em rede agrupada.

Duas classificações, duas perguntas

Uma metanálise em rede de 2025 de Zhang et al. examinou 38 ensaios clínicos randomizados de terapias direcionadas ao microbioma: TMF, probióticos, prebióticos, simbióticos e abordagens relacionadas. A metanálise em rede pode comparar tratamentos que não foram todos testados diretamente entre si, combinando evidências diretas e indiretas de ensaios. Os autores usaram um modelo de efeitos aleatórios e agruparam riscos relativos com intervalos de confiança de 95%.

Nessa rede focada no microbioma, o TMF administrado por colonoscopia mais enema teve a classificação mais alta para resposta clínica, remissão clínica e remissão endoscópica na CU. Foi o único protocolo de microbioma que superou significativamente o placebo nos três desfechos de CU ativa. Isso o torna o líder da categoria para indução na CU, não um vencedor universal para todas as formas de DII.

Uma metanálise em rede separada de 2025 de Jia et al. fez uma pergunta mais ampla: como as terapias não farmacológicas se comparam na DII? Ela incluiu intervenções dietéticas, TMF, exercício, abordagens mente-corpo, acupuntura/moxabustão (APMX) e combinações. A revisão foi registrada no PROSPERO, pesquisou bases de dados até novembro de 2024 e exigiu que os ensaios incluídos tivessem escores de Jadad acima de 3. Nessa comparação maior, que agrupou CU e DC, a APMX ficou em primeiro lugar para indução de remissão. As intervenções dietéticas ficaram em primeiro para manutenção da remissão e redução da calprotectina fecal, enquanto o TMF ficou em segundo.

Uma classificação não é, por si só, uma recomendação de tratamento. As classificações SUCRA estimam a probabilidade de uma intervenção situar-se perto do topo de uma rede; elas não fornecem uma taxa absoluta de remissão, não comprovam um efeito clinicamente grande nem eliminam fragilidades dos estudos agrupados.

Por que o TMF pode liderar na CU e cair em uma análise mais ampla de DII

A divisão mais importante é específica da doença. Zhang et al. não encontraram nenhuma terapia direcionada ao microbioma que superasse significativamente o placebo no subgrupo de DC. Simbióticos que combinavam Bifidobacterium com frutooligossacarídeos ou inulina, e preparações de Saccharomyces boulardii, tiveram classificações relativamente altas, mas não alcançaram significância estatística.

Esse resultado nulo ajuda a explicar por que o TMF fica atrás da APMX na análise agrupada de Jia et al. Um tratamento com sinal favorável na CU perderá posição quando a análise também incluir DC, na qual esse sinal não aparece. O resultado agrupado não pode estabelecer que a APMX supera o TMF por via combinada especificamente para CU, porque não faz essa comparação equivalente e estratificada por doença.

A biologia oferece uma explicação plausível, embora não a comprove. A CU afeta principalmente a mucosa do cólon, onde uma comunidade microbiana administrada pode ter acesso mais direto ao tecido doente. A DC frequentemente afeta o íleo ou segmentos ileocólicos e pode envolver inflamação transmural. Em um estudo de coorte de 2021 de Boland et al., pacientes com DC com cicatrização da mucosa e diarreia persistente apresentaram menor diversidade microbiana intestinal e maior disbiose do que os grupos de comparação. O estudo analisou 590 amostras de biópsias de tecido de 215 pacientes com DII e 48 controles saudáveis. Ele mostra uma associação entre sintomas persistentes e características do microbioma após a cicatrização; não prova que a disbiose cause falha do TMF nem que restaurar a diversidade trataria a DC.

Os probióticos têm um sinal mais restrito na CU

Zhang et al. classificaram em segundo lugar, no geral, na CU os probióticos multicepas contendo gêneros específicos de Lactobacillus e Bifidobacterium. Esses produtos melhoraram significativamente a remissão endoscópica e a prevenção de recaídas na CU. Essa é uma distinção significativa em relação à alegação vaga de que "probióticos ajudam na DII": os benefícios relatados se aplicaram a desfechos específicos da CU, não a todos os sintomas, todas as cepas ou à DC.

O problema prático é a especificidade. A análise não identifica as cepas individuais, as doses em unidades formadoras de colônia, as durações de tratamento ou os produtos comerciais que produziram o sinal. Um rótulo que diz "contém probióticos" não é evidência de que corresponda às intervenções dos ensaios. Pacientes que considerem um produto devem analisá-lo com um clínico especializado em DII, em vez de tratar o nome da categoria como uma prescrição.

Os prebióticos ficaram em primeiro lugar numericamente para prevenção de recaídas na mesma análise, mas não superaram significativamente o placebo. Uma classificação numérica sem significância estatística é uma liderança que vale estudar, não prova de benefício.

A dieta é tratamento ativo — mas a hierarquia permanece incompleta

As intervenções dietéticas são mais do que orientações genéricas para comer bem. Uma revisão sistemática de 2025 de Gleave et al. descreve abordagens de carboidratos específicos, mediterrânea, anti-inflamatória e nutrição enteral exclusiva (NEE) como protocolos estudados para desfechos de DII. O achado de Jia et al. de que as intervenções dietéticas ficaram em primeiro lugar para manutenção e redução da calprotectina fecal é compatível com esse interesse clínico mais amplo.

Ainda assim, o resultado sobre dieta é no nível da categoria. Ele não informa ao leitor se uma dieta mediterrânea supera uma dieta de carboidratos específicos, se alguma delas equivale à NEE ou por quanto tempo a adesão precisa ser mantida. Uma revisão guarda-chuva de 2024 de Christensen et al. considerou a maior parte das evidências sobre intervenções dietéticas de baixa qualidade e altamente incerta. Diferenças nas definições de dieta, adesão, comparadores e desfechos tornam difícil apontar um vencedor claro.

A NEE é o exemplo mais claro tanto de potencial quanto de limites. Um estudo pediátrico de 2023 sobre DC de Ding et al. relatou taxas de indução de remissão de 57% a 84% com NEE em crianças com doença de Crohn e examinou assinaturas da microbiota e cicatrização da mucosa em comparação com tratamento com corticosteroides. Esses resultados não se aplicam automaticamente a adultos, para os quais a adesão é mais difícil e a eficácia é menos certa. A substituição por fórmula também é uma intervenção muito diferente de adicionar um probiótico ao café da manhã.

A APMX é um sinal real com questões sem resposta

A classificação em primeiro lugar da APMX para indução na análise de Jia et al. não deve ser descartada. A revisão usou um protocolo explícito e um limiar mais alto de qualidade dos ensaios pelo escore de Jadad. Mas nenhuma revisão Cochrane independente nessa base de evidências confirma a APMX como tratamento de indução de remissão na DII, e o relatório disponível não estabelece quão bem os controles simulados funcionaram nos ensaios de acupuntura. O cegamento é difícil quando os participantes frequentemente conseguem saber se receberam um procedimento.

Também não estão disponíveis aqui os intervalos de incerteza SUCRA relatados nem as análises de sensibilidade que excluem ensaios com alto risco de viés. Esses detalhes importam porque as classificações podem mudar quando um pequeno conjunto de estudos enviesados ou imprecisos é removido. A APMX é um sinal de pesquisa razoável; não é motivo para reorganizar o tratamento médico em torno de agulhas ou moxabustão.

O que isso significa para pessoas com CU ou DC

Para CU ativa, o TMF combinado por colonoscopia e enema tem a evidência mais forte entre as terapias direcionadas ao microbioma nesse grupo de estudos. Ainda assim, o protocolo permanece investigacional ou disponível principalmente por meio de programas especializados em muitos sistemas de saúde. Produtos comerciais de microbiota, onde disponíveis, geralmente são destinados à infecção recorrente por C. difficile, e não à CU. Portanto, o TMF para CU deve ser buscado, se for o caso, com um especialista em DII ou por meio de um ensaio clínico apropriado — não por experimentos improvisados com fezes de doadores. Isso é menos biohacking do que roleta microbiológica.

Para manutenção da CU, os probióticos multicepas de Lactobacillus-Bifidobacterium têm um sinal de evidência mais acessível, porém menos precisamente traduzível. A dieta pode ser um complemento útil, mas nenhuma evidência atual aqui justifica declarar uma dieta específica como a melhor para todos os pacientes.

Para DC, as evidências recomendam mais cautela. Zhang et al. não encontraram terapia direcionada ao microbioma que superasse significativamente o placebo, e uma revisão Cochrane de 2021 de Sinopoulou et al. não encontrou evidência forte de que intervenções não farmacológicas manejassem de forma confiável a dor abdominal na DC ou DII. Seu desfecho era o manejo de sintomas, e não a manutenção da remissão, portanto ela não invalida diretamente a classificação de manutenção de Jia et al. Ela reforça o ponto mais amplo de que uma classificação agrupada de DII não deve ser tratada como prova de um efeito de tratamento específico para DC.

Para CU, a opção não medicamentosa direcionada ao microbioma mais bem respaldada é o TMF por via combinada, administrado por especialista, para indução. Para DC, medidas não medicamentosas devem estar ao lado de cuidados médicos baseados em evidências, não em substituição a eles.

As evidências não oferecem um único campeão não medicamentoso para DII. Elas oferecem um mapa mais útil: o TMF lidera sua categoria na CU; os probióticos têm desfechos selecionados de manutenção na CU; a dieta permanece plausível, mas incerta como categoria classificada; e a APMX precisa de confirmação específica por doença. Esse mapa é menos organizado do que um pódio de vencedores, mas está mais próximo dos dados.