Colite ulcerativa: onde o TFM se encaixa frente aos medicamentos modernos

O transplante de microbiota fecal (TMF) já pareceu poder se equiparar ao infliximabe e ao vedolizumabe para induzir a remissão da colite ulcerativa. Uma metanálise em rede de 2021 de fato colocou os três no topo de sua classificação probabilística. Mas ela não encontrou diferenças estatisticamente significativas de eficácia entre os tratamentos ativos, e o cenário de medicamentos para CU mudou substancialmente desde então.

A conclusão prática é menos glamorosa do que um combate em jaula entre TMF e biológicos: o TMF tem atividade biológica e merece estudos contínuos, mas as evidências atuais não o validam como substituto independente de biológicos aprovados ou inibidores de JAK na colite ulcerativa. Seus resultados dependem fortemente do doador, da preparação, da estratégia de dosagem e da microbiota do receptor. Enquanto isso, várias terapias mais novas acumularam dados de ensaios clínicos e extensões de longo prazo sem entrar na mesma comparação entre classes.

A classificação de 2021 não identificou um vencedor comprovado

A metanálise em rede de 2021 de Zhou et al. continua sendo a comparação mais ampla desse grupo de tratamentos de indução para CU. Ela sintetizou 16 ensaios clínicos randomizados e 21 comparações de tratamento envolvendo infliximabe, vedolizumabe, adalimumabe, golimumabe, tofacitinibe e TMF.

Para indução de remissão clínica, infliximabe, vedolizumabe e TMF tiveram as classificações mais altas por efeitos absolutos e ordem de classificação relativa. Adalimumabe, golimumabe e tofacitinibe ficaram em posições inferiores. Esse é o resultado que conferiu ao TMF uma posição incomumente elevada nas discussões sobre o tratamento da CU.

Entretanto, classificações podem criar uma falsa sensação de cerimônia de pódio. A análise não encontrou diferenças estatisticamente significativas de eficácia entre quaisquer braços de tratamento ativo. Seu resumo também não relata valores discretos de SUCRA ou P-score. Portanto, a ordenação reflete uma classificação probabilística entre estimativas com intervalos de credibilidade sobrepostos, e não a prova de que TMF, infliximabe ou vedolizumabe superaram todas as alternativas.

A segurança acrescentou outra distinção: o infliximabe foi o único agente associado a um aumento estatisticamente significativo de eventos adversos em comparação com placebo, enquanto o vedolizumabe teve desempenho melhor do que o infliximabe na dimensão de segurança da análise. Esse achado não define uma escolha terapêutica individual, mas ilustra por que classificações de remissão isoladamente não podem escolher um medicamento.

Por que o TMF desceu na escala de tratamento

Trabalhos mais recentes deslocaram o TMF de aparente co-líder para adjuvante dependente de protocolo ou possível estratégia de resgate. Uma revisão sistemática e metanálise em rede de 2025 sobre terapias direcionadas à microbiota enquadra esses tratamentos, incluindo o TMF, como adjuvantes na doença inflamatória intestinal, e não como terapia primária independente.

Uma análise de 2025 de Pinto et al., que incluiu um componente metanalítico abrangendo seis ensaios clínicos randomizados, descreve a eficácia do TMF na CU como limitada e relata taxas de resposta inferiores às que o TMF alcança para infecção por Clostridioides difficile. O estudo associou resultados bem-sucedidos do TMF ao controle do crescimento excessivo de Prevotellaceae. Essa associação pode ajudar a identificar por que alguns receptores respondem, mas não prova que suprimir Prevotellaceae cause remissão.

A pesquisa sobre TMF não parou; ela se tornou mais específica quanto às variáveis que podem determinar se um transplante funciona. Um estudo clínico de 2023 sobre TMF encapsulado relatou remissão em pacientes com CU ativa, juntamente com colonização microbiana e alterações de metabólitos. Essas mudanças na microbiota sustentam uma via biológica plausível, mas não substituem uma comparação direta com um biológico.

Em um ensaio clínico randomizado de 2025, a adição de fibra prebiótica ao TMF aumentou o enxertamento de cepas do doador na CU. O enxertamento é um desfecho de biomarcador, e não remissão clínica por si só, mas identifica uma variável prática do protocolo. Um estudo separado de 2025 sobre TMF oral liofilizado relatou remissão em CU ativa com mudanças taxonômicas e funcionais distintas na microbiota. Cápsulas orais e preparações liofilizadas podem facilitar a administração e o armazenamento do TMF. Elas não eliminam o problema central: estudos diferentes usam preparações, doadores, esquemas de dosagem e populações de pacientes distintos, tornando frágil uma única alegação de eficácia agrupada.

O TMF também não tem aprovação regulatória como tratamento primário da CU, diferentemente de seu uso estabelecido na infecção recorrente por C. difficile. O acesso fora de pesquisas ou de contextos clínicos especializados continua limitado, e práticas de transplante de fezes não rastreadas ou informais envolvem preocupações óbvias de segurança e controle de qualidade. Fezes não pertencem à categoria de suplementos; são material biológico com uma longa lista de formas de dar errado.

Terapias mais novas para CU estão ausentes da comparação antiga

A rede de 2021 não incluiu upadacitinibe, risanquizumabe, ozanimode, mirikizumabe ou etrasimode. Essa omissão importa porque essas terapias agora moldam as decisões sobre CU no mundo real, mas as evidências discutidas aqui não contêm uma metanálise em rede multiclasse pós-2021 que as compare com infliximabe, vedolizumabe, tofacitinibe e TMF em uma estrutura comum.

O mirikizumabe tem o sinal de durabilidade mais longo entre esses agentes mais novos nesta base de evidências. Na extensão aberta LUCENT-3 em 104 semanas, pacientes que receberam mirikizumabe continuamente mantiveram remissão clínica. A continuação de 152 semanas relatou remissão clínica sustentada ao longo de três anos de tratamento contínuo.

Esses resultados sustentam o mirikizumabe como opção de manutenção de longo prazo, mas não permitem classificá-lo em relação ao TMF ou a biológicos mais antigos para indução. Extensões abertas incluem pessoas que responderam à indução e toleraram o tratamento; não respondedores e pessoas que interromperam precocemente não contribuem para o grupo de respondedores de longo prazo. Esse viés de sobrevivência torna um resultado de extensão de 152 semanas fundamentalmente diferente de um desfecho de indução por intenção de tratar em um ensaio randomizado.

O guselcumabe também contribui para a história do IL-23. Uma revisão de 2025 do programa QUASAR relata que o guselcumabe melhorou a remissão clínica na CU moderada a grave sem excesso de eventos adversos nos componentes de indução e manutenção do ensaio. Entre os participantes inscritos ao longo de todo o estudo, a remissão clínica após a manutenção foi de 45% com guselcumabe e 21% com placebo: uma diferença de 24 pontos percentuais. A revisão observa que a CU ainda carece de uma comparação direta entre guselcumabe e outros inibidores de IL-23.

O etrasimode, um modulador de S1P1,4,5, é outra opção oral posterior a 2021. Uma análise de segurança de 2025 examinou o uso de etrasimode juntamente com opioides ou antidepressivos em pessoas com CU. Ela confirma o uso clínico e a relevância do monitoramento de interações medicamentosas, não a superioridade em relação a biológicos ou inibidores de JAK.

O perfil de segurança do tofacitinibe precisa de contexto específico da CU

O tofacitinibe traz advertências que podem dominar a conversa, sobretudo em relação a eventos cardiovasculares maiores e malignidades. Os dados específicos da CU contam uma história mais restrita. Em uma análise integrada de segurança de 2023 que abrangeu ensaios de fase 2 e 3, a extensão OCTAVE Open e o RIVETING, os pesquisadores avaliaram 2.999,7 anos-paciente de exposição ao tofacitinibe ao longo de até 7,8 anos.

O herpes-zóster foi o principal sinal de segurança diferenciador. Nesse programa de CU, eventos cardiovasculares e malignidades foram caracterizados como amplamente comparáveis aos observados com outras terapias para CU. Isso não faz o risco desaparecer, especialmente para uma pessoa com risco cardiovascular basal substancial. Significa que a advertência em caixa-preta não deve ser interpretada como se tivesse surgido de uma população idêntica de CU: seu sinal mais forte veio do ORAL Surveillance, um estudo de artrite reumatoide com pessoas mais velhas e maior risco cardiovascular basal.

Como é agora uma hierarquia terapêutica defensável

Nenhum estudo isolado nesta base de evidências pode dizer a uma pessoa se TMF, infliximabe, vedolizumabe, um inibidor de JAK, um inibidor de IL-23 ou um modulador de S1P é o melhor para ela. A metanálise em rede de 2021 oferece uma comparação histórica útil, não uma tabela classificatória atual. Sua alta classificação para o TMF foi probabilística, não teve diferenças estatisticamente significativas entre terapias ativas e antecede vários medicamentos agora usados para CU.

O TMF continua valendo ser estudado, especialmente com melhor seleção de doadores, coadministração de fibras e formulações orais. As evidências disponíveis de 2025 o posicionam de forma mais crível como adjuvante ou opção cuidadosamente supervisionada após a falha das terapias padrão do que como substituto de primeira linha para tratamento aprovado.

Para alguém com colite ulcerativa, a pergunta útil não é qual terapia "venceu" uma classificação de cinco anos atrás. É qual opção aprovada se ajusta à gravidade da doença, à resposta a tratamentos anteriores, ao risco de infecção, ao risco cardiovascular, aos planos de gravidez, à carga de monitoramento e ao acesso — e se um ensaio de TMF deve fazer parte desse plano sob supervisão gastroenterológica.

Use diretrizes clínicas atuais e um gastroenterologista para tomar essa decisão. As evidências comparativas ainda não acompanharam o cardápio de tratamentos.