Treino de força intenso e OA de joelho: o que o START encontrou

O treinamento de força intenso não piorou as forças compressivas da articulação do joelho durante a caminhada em um importante estudo de 18 meses com adultos com osteoartrite de joelho. Essa constatação enfraquece um motivo comum para evitar o treinamento com pesos: a crença de que um trabalho de resistência mais pesado acelerará automaticamente o dano articular. Ela não prova que o treinamento intenso repara a cartilagem, previne a progressão ou supera o treinamento mais leve para a dor.

A distinção é importante. No ensaio clínico randomizado START, o treinamento de força de alta e de baixa intensidade produziu desfechos de dor estatística e clinicamente semelhantes. A alta intensidade também causou mais eventos adversos não graves. Para muitas pessoas com OA de joelho, a mensagem útil é mais simples e mais bem fundamentada: o treinamento de força deve ser considerado; a intensidade adequada depende da tolerância e dos objetivos.

Por que os clínicos se preocupavam com a carga

A osteoartrite de joelho envolve dor, rigidez e comprometimento do movimento, mas a dor não fornece uma medida direta do dano à cartilagem. Os clínicos frequentemente se preocuparam que o exercício de resistência intenso aumentasse a força compressiva tibiofemoral: a força que pressiona o osso da coxa e o osso da canela um contra o outro no joelho. A preocupação tinha uma base biomecânica razoável. Um estudo de coorte prospectivo de 2023 de Amiri et al. constatou que forças de contato tibiofemoral e musculares mais elevadas durante a marcha estavam associadas à progressão radiográfica da OA de joelho ao longo de três anos.

A associação durante a caminhada, no entanto, não estabelece que o treinamento de resistência supervisionado cause progressão. Caminhar e realizar um agachamento, leg press ou exercício de extensão do joelho envolvem diferentes posições articulares, padrões de movimento e ativação muscular. O START testou se um programa de treinamento de 18 meses alterava as cargas no joelho usadas pelos participantes durante a caminhada cotidiana.

O que o ensaio START avaliou

Os pesquisadores distribuíram aleatoriamente 377 adultos residentes na comunidade com OA de joelho sintomática e confirmada radiograficamente para treinamento de força de alta intensidade (127 pessoas), treinamento de força de baixa intensidade (126) ou um programa de controle de atenção (124). Os participantes tinham idade média de 65 anos; 40% eram mulheres, e o IMC variou de 20 a 45. O estudo os acompanhou por 18 meses, e 320 participantes (85%) o concluíram.

O ensaio utilizou dois desfechos primários: dor WOMAC, uma escala de dor da OA de joelho relatada pelo paciente, e força máxima de contato tibiofemoral ao longo da tíbia durante a caminhada. Esse desenho é importante porque testou tanto o desfecho que as pessoas sentem quanto a via de dano proposta durante a deambulação diária.

O treinamento intenso não superou o mais leve para a dor

Aos 18 meses, o grupo de alta intensidade teve escore médio de dor WOMAC de 5,1, em comparação com 4,9 no grupo de controle de atenção. A diferença ajustada foi de 0,2 pontos (IC 95%, −0,6 a 1,1; P=0,61). Em comparação com o treinamento de baixa intensidade, a alta intensidade teve escore de 5,1 versus 4,4, uma diferença ajustada de 0,7 pontos (IC 95%, −0,1 a 1,6; P=0,08).

Nenhuma comparação alcançou significância estatística, e ambas ficaram abaixo da diferença mínima clinicamente importante de 2 pontos WOMAC pré-especificada no ensaio. O resultado numérico favoreceu o treinamento de baixa intensidade em relação à alta intensidade, e não o contrário, mas a diferença foi pequena e imprecisa demais para estabelecer uma vantagem relevante. Se o alívio da dor for o único objetivo, o START não dá motivo para supor que mais carga proporcionará mais alívio.

As forças no joelho durante a caminhada permaneceram semelhantes

O treinamento de alta intensidade também não aumentou a força compressiva tibiofemoral máxima durante a caminhada. O grupo de alta intensidade teve média de 2.453 N, em comparação com 2.512 N no grupo de controle de atenção: uma diferença ajustada de −58 N (IC 95%, −282 a 165; P=0,61). Em comparação com o treinamento de baixa intensidade, que teve média de 2.475 N, a diferença ajustada foi de −21 N (IC 95%, −235 a 193; P=0,85).

Essas estimativas não mostram cargas mais elevadas durante a caminhada após o treinamento intenso. Também não estabelecem que as pequenas diferenças sejam clinicamente relevantes, porque os pesquisadores relataram que a diferença mínima clinicamente importante para esse desfecho de força era desconhecida. A conclusão clara é restrita: nessa população e nesse programa, o treinamento de alta intensidade não piorou de forma mensurável as forças compressivas durante a marcha.

O custo da intensidade mais alta

A segurança não foi idêntica entre os grupos de treinamento. O grupo de alta intensidade relatou 53 eventos adversos não graves, em comparação com 30 no grupo de baixa intensidade e quatro no grupo de controle. Isso representa uma carga 77% maior do que a do treinamento de baixa intensidade. Ocorreram treze eventos adversos graves em todo o estudo — cinco na alta intensidade, três na baixa intensidade e cinco no controle — e os avaliadores consideraram que nenhum estava relacionado à intervenção.

O achado sobre eventos graves é tranquilizador, mas não elimina a diferença na tolerabilidade no dia a dia. O resumo disponível não especifica os tipos dos 53 eventos de alta intensidade, portanto os leitores não devem supor se foram dor muscular, exacerbações articulares ou outra coisa. Para um adulto mais velho lidando com um joelho doloroso, um programa que produz resultados semelhantes para a dor com menos problemas menores tem uma vantagem prática.

O que este ensaio não pode responder

O START mediu a força compressiva enquanto os participantes caminhavam, não enquanto realizavam exercícios intensos de resistência. Essa é sua limitação central. O ensaio questiona a ideia de que o treinamento intenso torna a mecânica habitual da marcha mais danosa, mas não mediu diretamente as forças no joelho durante um leg press, agachamento ou extensão do joelho intensos. Portanto, ele não pode resolver se a carga repetida específica do exercício afeta a cartilagem ao longo de décadas.

A preocupação com a marcha em si permanece biologicamente plausível. Amiri et al. relacionaram forças mais elevadas durante a marcha à progressão radiográfica, embora esse estudo observacional não possa provar que essas forças causaram a progressão. Pesquisas sobre OA pós-traumática também associam a carga alterada após a reconstrução do LCA a desfechos estruturais posteriores. Uma revisão sistemática de 2025 examinou essa questão após lesão traumática do joelho, enquanto estudos de saltos repetidos e carga patelofemoral após a reconstrução do LCA descrevem uma população mais jovem e cirurgicamente distinta. Esses achados não devem ser tratados como evidência direta sobre os adultos mais velhos com OA primária de joelho incluídos no START.

Outras pesquisas apoiam o exercício em geral, não uma prescrição de carga intensa. Um ensaio randomizado de 2025 relatou melhora da dor, rigidez e função física após 12 sessões de treinamento de força ao longo de aproximadamente quatro semanas em adultos mais velhos com OA de joelho. Sua curta duração não pode confirmar o panorama de segurança de 18 meses do START, e ele não comparou intensidades. Uma metanálise de 2024 sobre treinamento em circuito de resistência em adultos mais velhos também encontrou melhorias na composição corporal, força, resistência, pressão arterial e função, mas não foi específica para OA de joelho nem para comparações de intensidade.

O treinamento de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo merece acompanhamento porque visa criar um forte estímulo muscular com menor carga externa. Mas o artigo de 2023 sobre RFS e OA de joelho é um protocolo de ensaio, não um artigo de resultados. Ele ainda não pode informar aos pacientes se a RFS se equipara ao treinamento convencional em termos de dor, função ou segurança.

Como usar estas evidências

O medo da carga não deve manter sedentária uma pessoa com OA de joelho. Um protocolo para o ensaio EPIPHA-KNEE observa que nove em cada dez pessoas com OA de joelho são inativas, muitas vezes porque acreditam que a atividade danificará a articulação. O START fornece evidência randomizada direta contra uma proibição generalizada de treinamento de força mais intenso em adultos como os estudados.

O treinamento de força intenso não foi superior para a dor e não elevou as forças compressivas no joelho durante a caminhada ao longo de 18 meses. O treinamento de baixa intensidade proporcionou desfechos de dor comparáveis, com menos eventos adversos não graves.

Se o levantamento de pesos mais pesados for agradável, houver progressão gradual, boa tolerância e treinamento sob supervisão adequada, este ensaio não sustenta a afirmação de que os joelhos estão inevitavelmente sendo triturados até virar pó. Se as sessões intensas agravarem os sintomas ou produzirem repetidamente retrocessos, o treinamento de resistência de menor intensidade continua sendo uma opção baseada em evidências, com desfechos de dor comparáveis no START. Escolha a intensidade considerando conforto, função, objetivos musculares e metabólicos e adesão — não porque cargas mais pesadas tenham demonstrado alívio superior da dor da OA.